J. Bras. Nefrol. 2009;31(2):105-13.
Efeitos de um programa de exercícios físicos em pacientes com doença renal crônica terminal em hemodiálise
Resumo:
Introdução: O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de oito semanas de um programa de exercícios em pacientes com doença renal crônica terminal (DRCT) durante hemodiálise (HD), usando equipamento de baixo custo. Métodos: Cinquenta e oito pacientes com DRCT participaram de um programa de exercícios físicos supervisionados (1 hora/dia, 3 dias/semana) durante as sessões de HD. Os pacientes foram avaliados dois meses antes do início do programa (AVI), imediatamente antes de iniciar (AVII) e após oito semanas de treinamento físico completo (AVIII). As análises incluíram teste de caminhada de seis minutos (DP6min); shuttle teste (SWT), para estimar o consumo máximo de oxigênio (VO2 max); teste de uma repetição máxima (1RM), para mensuração da força muscular do quadríceps; teste de pressão respiratória máxima; espirometria e qualidade de vida pelo questionário Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36). Resultados: Os resultados do teste DP6min mostraram que, após oito semanas de exercício, houve aumento na distância percorrida (p < 0,001) e pressão sistólica final (p < 0,001), enquanto a pressão diastólica final diminuiu (p < 0,01). A distância percorrida no SWT e o VO2 max aumentaram significativamente (p < 0,01). A força muscular do quadríceps em ambos os membros inferiores também aumentou (p < 0,001). Além disso, a taxa de adequação da diálise aumentou (p < 0,01) e foi acompanhada de um aumento na creatinina (p < 0,001). A análise do resultado do SF-36 revelou uma significativa melhora na capacidade funcional, vitalidade, aspectos emocionais, saúde mental (p < 0,05), componente mental (p < 0,01) e limitação de aspectos físicos, dor corporal, componente físico, bem como escore geral (p < 0,001). Conclusões: Um programa de dois meses de treinamento com exercícios durante a HD mostrou ser suficiente para aumentar significativamente a capacidade física e a qualidade de vida entre uma amostra de pacientes brasileiros com DRCT em HD, utilizando equipamentos de baixo custo.
Descritores: capacidade de exercício, doença renal crônica terminal, hemodiálise.
Abstract:
Introduction: The objective of the present study was to evaluate the effects of an eight-week exercise training program in patients with end-stage renal disease (ESRD) during hemodialysis (HD), using low-cost equipment. Methods: Fifty-eight patients with ESRD participated in a supervised exercise program (1 hr/day, 3 days/week) during HD sessions. Patients were evaluated two months prior to the beginning of the program (T1), immediately before beginning (T2), and after eight weeks of exercise training upon program completion (T3). Analyses included the 6-min walking test (6MWT); a shuttle walk test (SWT), which quantified maximal oxygen consumption (peak VO2); the one-repetition maximum test (1RM), which assessed quadriceps muscle force; the maximal respiratory pressure test; spirometry and health-related quality of life through the Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36). Results: The 6MWT after the eight-week exercise program showed increases in the walking distance (p < 0.001) and in the final systolic pressure (p < 0.001), whereas final diastolic pressure decreased (p < 0.01). Both, the distance walked during the SWT and the peak VO2 increased upon program completion (p < 0.01). Quadriceps force in lower limbs also increased (p < 0.001). Moreover, the dialysis adequacy improved (p < 0.01) and was seen a significant increase in serum creatinine (p < 0.001). Analysis of SF- 36 results revealed a significant improvement regarding functional capacity, vitality, emotional aspects, mental health (p < 0.05), mental component (p < 0.01) and limitation by physical aspects, body pain, physical component, and also the general score (p < 0.001). Conclusions: Two months of exercise training during HD showed sufficient to significantly improve the physical capacity and quality of life among ESRD patients using low-cost equipments.
Descriptors: exercise capacity, end-stage renal disease, hemodialysis.
INTRODUÇÃO
As fases avançadas da doença renal crônica (DRC) têm sido associadas a alterações fisiológicas em vários sistemas: nervoso, cardiovascular, respiratório, músculoesquelético, imunológico e endócrino/metabólico. É comum, entre pacientes com DRC em hemodiálise (HD), a limitação na tolerância ao exercício físico, que pode estar relacionada à anemia, disfunção cardiovascular e redução da capacidade do músculo esquelético na extração de oxigênio.1 Estas condições são caracterizadas por graves limitações funcionais, que incluem baixa aptidão cardiorrespiratória, fadiga persistente e de início precoce, muitas vezes com os pacientes submetidos a um período de grave descondicionamento e, em alguns casos, resultando em incapacidade física.2,3,4 Embora não totalmente compreendidos, descondicionamento e incapacidade física parecem estar relacionados a atrofia muscular, miopatia e desnutrição.5 O estilo de vida sedentário e a inatividade se associam às condições psicológicas (como depressão), levando muitos pacientes com DRC a relatar influência negativa no condicionamento físico.6 A função respiratória pode estar comprometida, ocorrendo frequentemente dispneia7, e alterações espirométricas importantes são comuns em pacientes submetidos a HD quando comparados com indivíduos saudáveis.8
Entre as variáveis associadas à predisposição a limitações nas atividades diárias dos pacientes com DRC, incluem-se anemia, descondicionamento físico, disfunção cardíaca, disfunção do sistema autônomo, fraqueza muscular, fadiga, mioclonia e câimbras devido à miopatia urêmica e neuropatia.9 A inatividade é uma causa comum de atrofia muscular e pode ser um fator contribuinte para anormalidades do músculo e redução do estado funciona, comuns nesta população.10
As consequências da redução da atividade física são graves, com um aumento do risco de hipertensão e diabetes, sendo ainda mais prejudicial quando essas condições já estão presentes no paciente com DRCT.11 Dada a prevalência de hipertensão e diabetes entre os pacientes em HD, juntamente com o seu elevado risco de mortalidade cardiovascular, pode ser possível atenuar a morbidade e mortalidade através do aumento no nível de atividade física. De fato, um estudo relatou melhora no controle da pressão arterial em pacientes submetidos à diálise após um programa de exercícios aeróbios.12
Pacientes submetidos à HD apresentam um déficit no consumo máximo de oxigênio (VO2 max), comprometendo a força muscular dos membros inferiores e superiores, promovendo, em última instância, uma incapacidade de tolerar as necessidades energéticas diárias de inúmeras atividades.10, 13
Outra complicação comum na uremia crônica é a neuropatia autonômica, especificamente ocorrida por um aumento na ativação simpática, que contribui para respostas hemodinâmicas anormais durante a diálise, tanto deprimindo a atividade vagal cardíaca quanto a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Pacientes com neuropatia urêmica frequentemente apresentam respostas anormais de pressão arterial (hipotensão) ou de frequência cardíaca (taquicardia) durante a HD.6 Exercícios físicos aumentam o tônus parassimpático cardíaco em pacientes sob HD através de um aumento significativo na VFC.9 Um estudo relatou aumento de 30% na média do índice da VFC em pacientes em HD após seis meses de treinamento de exercícios supervisionados.6
A prática de atividade física, identificada como um importante determinante na melhora da qualidade de vida, entre os pacientes em HD, pode melhorar, entre tantas outras condições, o desempenho físico nas atividades de vida diária.14 Estudos têm demonstrado que o treinamento com exercícios físicos aumenta a área transversal das fibras musculares (tipo I e II) em até 26%, induzindo alterações na estrutura e no número de mitocôndrias, melhorando a resistência, a força muscular e o pico de desempenho físico destes pacientes.15, 16
O objetivo do presente estudo foi avaliar a capacidade física de pacientes submetidos a HD, antes e após oito semanas de um programa de exercícios físicos realizados durante a HD.
MÉTODOS
Foram avaliados 78 pacientes (41 homens e 37 mulheres) com DRC em HD do Instituto do Rim de Londrina, Paraná, com mais de 18 anos de idade, há, pelo menos, três meses realizando hemodiálise, em média quatro horas por sessão, três vezes por semana, em máquina Fresenius 4008 B (Fresenius Medical Care, Berlim, Alemanha), com fluxo sanguíneo de 300-400 mL/min, utilizando dialisador de polisulfona ou acetato de celulose. Foram excluídos os pacientes com revascularização do miocárdio ou com infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) ou hipertensão arterial não controlada há menos de seis meses, doença cardiovascular sintomática, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), limitações osteomioarticulares de membros inferiores que impossibilitassem a realização dos testes funcionais, limitações cognitivas, e, também, pacientes que participassem regularmente de qualquer programa de atividade física. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina – UEL – e os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Os participantes foram avaliados dois meses antes do início do programa de exercícios físicos (AVI), imediatamente antes do início dos exercícios (AVII) e imediatamente após oito semanas do programa (AVIII). Os testes avaliativos utilizados foram: teste de distância percorrida em seis minutos (DP 6 min), shuttle walk test (SWT), teste de força muscular de uma repetição máxima (1RM), espirometria e manovacuometria, questionário de qualidade de vida SF-36 e consumo máximo de oxigênio (VO2 max).
TESTES DE CAMINHADA
O teste de DP 6 min seguiu a padronização da orientação da American Thoracic Society (ATS),17 em que os pacientes são orientados a caminhar o mais rápido possível, 30 metros de distância demarcados metro a metro em linha reta, entre dois cones, durante seis minutos. A cada minuto os pacientes foram incentivados por frases padronizadas, e a distância percorrida foi registrada em formulário padronizado. Antes de iniciar os testes, os pacientes permaneceram quinze minutos em repouso na posição sentada, para estabilização dos sinais vitais. Após este período, foram verificadas pressões arteriais (PA) sistólica e diastólica, frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR). O nível de esforço (grau de dispneia, dor ou cansaço dos membros inferiores) foi avaliado pela escala de esforço percebido adaptada – Escala de Borg (EB), graduada de 0 a 10, correspondente à intensidade progressiva da sensação de esforço. O maior valor da tabela é denominado como o grau de esforço máximo, e o menor, como a sensação de esforço experimentada em repouso.18
Os pacientes foram orientados a interromper os testes somente quando não se sentissem bem ou se atingissem o seu maior grau de exaustão. Ao final do teste, as distâncias percorridas foram registradas e, novamente, verificadas a PA, FC, FR e o grau de dispneia, dor ou cansaço dos membros inferiores pela EB. Para realização dos testes, os pacientes foram orientados a utilizar calçados e roupas confortáveis, não se alimentar pelo menos uma hora antes e não fazer qualquer exercício físico rigoroso nas 24 horas que precederam o teste.
O SWT seguiu a padronização descrita por Singh et al.19 na qual os pacientes foram orientados a caminhar ao redor de dois cones separados por 10 metros de distância pelo maior tempo possível, de acordo com as velocidades crescentes, sob orientação de um sinal sonoro padronizado, emitido por um toca-CD (disc player), e finalizado pelo paciente por sua intolerância ao esforço máximo. O teste foi interrompido pela avaliadora quando o paciente não conseguiu atingir a marca de dois metros de distância do cone ou apresentou sinais de exaustão física, de acordo com a padronização do teste.
A capacidade funcional máxima de exercício medida através do SWT possibilitou o cálculo indireto do consumo máximo de oxigênio (VO2 max) em mL/kg/min, pela fórmula 4,19 + (0,025 * distância total), utilizada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.19
TESTE DE FORÇA MUSCULAR
A força muscular dos músculos extensores da articulação do joelho foi avaliada pelo teste de carga máxima representada pela sigla 1RM (1 repetição máxima),20 com o paciente sentado realizando o movimento de extensão da articulação do joelho com pesos (tornozeleiras) nas articulações dos tornozelos mantendo a contração máxima do quadríceps em uma única repetição completa. Para o teste, utilizou-se o sistema de ensaio e erro crescente de peso, com um peso inicial estipulado empiricamente o mais próximo possível, porém abaixo do suposto peso máximo equivalente à força dinâmica do paciente. Se o paciente completou pelo menos uma repetição, considerou-se êxito na tentativa e, após alguns minutos de intervalo, adicionou-se mais peso e solicitou-se ao paciente nova tentativa. Seguiu-se esse procedimento até que o paciente não conseguisse mais movimentar ou levantar o peso. O peso erguido na última repetição, realizada com sucesso, correspondeu ao resultado do teste de 1RM. Após a quarta semana de tratamento, foram repetidos os testes de força muscular do joelho (1RM) para reavaliar a força muscular máxima e reajustar a carga. Utilizou-se a EB para ajustar a carga a cada sessão, juntamente com o controle da FC.
ESPIROMETRIA
A espirometria foi realizada com aparelho Pony Graphics (Cosmed, Itália) e a técnica aplicada obedeceu as normas descritas pela ATS.17 Os valores espirométricos analisados foram a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado (FEF), pico de fluxo expiratório (PEF) e a ventilação voluntária máxima (VVM), e foram obtidos diretamente depois de explicação cuidadosa e demonstração de como o paciente deveria proceder. Os valores preditos foram obtidos de acordo com Knudson et al.. 21 Esta avaliação foi realizada apenas uma vez, durante o período de controle para caracterizar a amostra quanto a possíveis restrições pulmonares.
MANOVACUOMETRIA
A força muscular respiratória foi avaliada pelo teste de pressões respiratórias máximas, seguindo o protocolo descrito por Black e Hyatt22 no qual foram avaliadas as pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PI max e PE max), após uma explicação cuidadosa, demonstrando ao paciente o procedimento correto da técnica. Para medir a PI max, os pacientes realizaram uma expiração máxima seguida de uma inspiração máxima. Para medir a PE max, os pacientes realizaram uma inspiração máxima seguida de uma expiração ativa máxima. Um clipe foi utilizado para oclusão da via nasal. Foram utilizados os maiores valores para análise, enquanto os valores de normalização foram descritos por Neder et al..23 O aparelho utilizado foi um manovacuômetro analógico (Makil, Paraná, Brasil). Esta avaliação foi realizada apenas uma vez, durante o período controle, para caracterizar a amostra quanto a possíveis restrições da musculatura respiratória.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
A qualidade de vida (QV) foi avaliada pelo questionário genérico Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36), cuja tradução e validação cultural no Brasil foram realizadas por Ciconelli, 24 em que foram analisados os aspectos físicos e mentais. Este é um questionário amplamente utilizado na avaliação de qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas, entre elas a DRC, analisando os sintomas mais frequentes da doença, como cansaço, câimbras e dores musculares. É composto por oito escalas: capacidade funcional (CF), limitações por aspectos físicos (LAF), dor corporal (DC), estado geral de saúde (EGS), vitalidade (VT), aspectos sociais (AS), aspectos emocionais (AE) e saúde mental (SM). Essas escalas são pontuadas de 0 a 100, sendo que o maior valor indica melhor função, e são apresentadas em um escore de componente físico (ECF), que inclui as dimensões CF, LAF, DC, EGS e VT, e em um escore de componente mental (ECM), que inclui as dimensões AS, AE, SM, EGS e VT. 23,24
Apesar de ser um questionário autoaplicável, optou-se por entrevista direta aplicada pela pesquisadora para que o paciente não tivesse dúvidas no entendimento das questões, e o questionário foi aplicado na última hora das sessões de hemodiálise.
EXERCÍCIOS FÍSICOS
Os exercícios foram realizados três vezes por semana, durante oito semanas, com mais ou menos uma hora de duração durante as duas primeiras horas da hemodiálise, logo após ter sido atingido o fluxo sanguíneo desejado para a sessão de hemodiálise. Antes do início dos exercícios foram verificadas a PAS e PAD, FC, FR e o grau de esforço percebido (para dor e cansaço) pela EB na posição sentada. Em seguida, foi colocado o frequencímetro no pulso do braço contralateral à fístula, e o sensor da monitoração cardíaca, no tórax do paciente.
Os exercícios utilizados foram de aquecimento, resistência, força e desaquecimento. A cadeira de hemodiálise foi posicionada em posição sentada a 90 graus e apoiada contra a parede para estabilização.
Inicialmente, os pacientes realizaram a fase de aquecimento, em seguida passaram para a fase de exercícios aeróbicos com o cicloergômetro, depois para a fase de exercícios de força muscular com pesos, bola e thera tubbing e, em uma última fase, exercícios de desaquecimento com o cicloergômetro em baixa velocidade. A intensidade do exercício foi controlada por sintomas subjetivos, através da escala de Borg e do controle da frequência cardíaca. Todas as sessões de treinamento foram controladas por fisioterapeuta.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estatística das variáveis quantitativas, os resultados foram expressos em médias e desvios-padrão. Os resultados das variáveis qualitativas foram expressos em porcentagem. Para análise de normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparação de medidas repetidas, utilizou-se a análise de variância ANOVA (One-way), seguida do teste post hoc de Bonferroni. Significância estatística foi estabelecida para α = 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Na Tabela 1, estão apresentadas as características basais dos cinquenta e oito pacientes estudados. As causas mais frequentes da DRC foram glomerulonefrites (31,2% nos homens e 19,2% nas mulheres), hipertensão (12,5% nos homens e 19,2% nas mulheres), diabetes (12,5% nos homens e 19,2% nas mulheres) e outras (43,8% nos homens e 42,4% nas mulheres). Em relação à raça, 37 (63,7%) eram brancos, 19 (32,7%) eram negros e dois (3,4%) eram amarelos. Doze pacientes (20,6%) eram fumantes.
Vinte participantes não completaram o programa de oito semanas de exercícios e foram excluídos, por morte (3), desistência (11), transplante renal (2), angina (1), fratura de coluna (1), cirurgia cardíaca (1) e perda de fístula (1).
Quanto à função ventilatória, 62,8% se apresentaram com função ventilatória normal (FVN), 25,6% com distúrbio restritivo leve (DRL) e 11,5% com distúrbio restritivo moderado (DRM). Salienta-se que a PI max apresentou-se reduzida na maioria dos pacientes (76%).
Resultados significativos foram observados para todas as avaliações da capacidade funcional após a conclusão do treinamento de exercício (AVIII), refletindo substancialmente na capacidade de caminhada no teste DP 6 min (530,4 ± 102,3 m versus 586,3 ± 103,8 m, p < 0,005) e no SWT (475,7 ± 179 m versus 556,7 ± 168,4 m, p < 0,05) (Figura 1). As mudanças observadas corresponderam ao percentual médio de melhora para DP 6 min (11%) e SWT (8%) (Figura 1). Não foram observadas diferenças significativas nos dados colhidos oito semanas antes (AVI) e imediatamente antes (AVII) do início de treinamento de exercício.
Figura 1. Distância percorrida em seis minutos (DP6min) e shuttle walk test (SWT), pré e pós-tratamento.
A força do quadríceps direito e esquerdo aumentou 83% após a conclusão do programa de exercícios (7,25 ± 3 kg antes do tratamento versus 12,2 ± 4 kg após tratamento) (p < 0,0001). O VO2 max antes do tratamento foi baixo, mas aumentou 11% (16,0 ± 4,5 mL/Kg/min versus 18,1 ± 4,2 mL/Kg/min) com o tratamento (p < 0,01), e foi medido indiretamente pelo SWT (Figura 2). Não foram observadas diferenças significativas nos resultados observados oito semanas antes (AVI) e imediatamente antes (AVII) do início do treinamento de exercícios (Tabela 2).
Figura 2. Força muscular dos quadríceps direito e esquerdo e consumo máximo de oxigênio pré e pós-tratamento.
Quanto à pontuação do SF-36, houve diferença significativa pré e pós-intervenção nos domínios ECM (66,4 ± 24 versus 72,9 ± 17, respectivamente, p < 0,05) e do ECF (55,6 ± 25 versus 69,5 ± 42, respectivamente, p < 0,0001), como demonstrado na Tabela 3. Não foram observadas diferenças na escala de estado geral de saúde antes (AVI) ou imediatamente antes (AVII) do início do programa de exercícios.
DISCUSSÃO
Os resultados demonstraram alguns aspectos relevantes: (1) apesar do curto período de tempo de intervenção com os exercícios físicos propostos, de forma regular, houve melhora de alguns dos parâmetros estudados, não somente na função cardiopulmonar, mas também na função muscular e no desempenho físico; (2) no período controle de dois meses antes do treinamento físico, não houve qualquer mudança que demonstrasse alterações nos parâmetros estudados que comprovassem que a melhora dos resultados analisados foram promovidas pelo tratamento proposto; (3) a melhora na qualidade de vida foi acompanhada de aumento na tolerância aos exercícios; e (4) o programa de exercícios propostos se mostrou aplicável, seguro e de boa receptibilidade pelos pacientes. Estas observações sugerem que pacientes em HD respondem rapidamente ao treinamento com exercícios físicos e podem ter progressos significativos quanto ao desempenho físico.
O aumento de 55,9 m, entre AVII e AVIII, no teste de DP 6 min demonstrou melhora na capacidade de caminhar de 11,0% e, consequentemente, na capacidade de exercício. No SWT, o aumento de 81 m, entre AVII e AVIII, correspondeu a 11,7%, levando a aumento no consumo de oxigênio. Podemos observar que não houve aumento nestas variáveis entre AVI e AVII. Fitts e Guthrie26 demonstraram que em pacientes submetidos à HD, a distância percorrida melhorou após 24 semanas de condicionamento físico. Kouidi et al. relataram um aumento significativo no desempenho físico em pacientes em HD após um programa de exercício aeróbio.16,27 Mais importante ainda, nossos resultados demonstraram alterações significativas no desempenho dos pacientes em apenas 8 semanas de intervenção.
A capacidade no transporte e uso de oxigênio, refletida pelo VO2 max, mostrou-se reduzida em pacientes DRC em nossa amostra, com valor médio de 16,1 mL/kg/min. O aumento de 11,3% no VO2 max, após os exercícios, foi satisfatório e similar a estudos relatados anteriormente nesta população. Zebetakis et al.28 relataram um aumento de 13% no VO2 max nestes pacientes, após 10 semanas de treinamento em esteira. Oh-Park et al.29 observaram um aumento de 50% do VO2 max, após 24 semanas, em três diferentes programas de exercícios. 28
Outro fator importante observado em nosso estudo foi o aumento significativo do Kt/V após os exercícios (10,6%, p = 0,002). O mesmo não foi observado durante o período controle (entre AVI e AVII). Alguns estudos demonstraram resultados semelhantes, porém com período de treinamento superior a 12 semanas.29,30,31 Tal melhora pode ser atribuída ao aumento do fluxo sanguíneo durante o exercício, que eleva a perfusão muscular e, consequentemente, a transferência de solutos, como ureia, do meio intracelular para o intravascular, e deste para solução de diálise. A utilização do cicloergômetro durante a hemodiálise pode aumentar a remoção de fluidos e a eficiência da diálise.31 Isto não ocorreu entre AVI e AVII, período em que não foram aplicados exercícios físicos.
Com a melhora de força muscular dos músculos extensores dos joelhos de 57%, há indicação de que o treinamento com os exercícios propostos trouxe benefícios nas atividades de vida diária que exigem estas musculaturas, como andar, correr e subir escadas. O treinamento físico pode beneficiar os pacientes renais crônicos em HD, melhorando sua autonomia e independência pessoal e reintegração social.28, 32
Quanto à avaliação da qualidade de vida antes do tratamento, os resultados do SF-36 evidenciaram comprometimento em todas as dimensões analisadas, sendo que os incrementos dos valores médios mais significativos, após o tratamento, foram nas dimensões LAF, DC e ECF, relacionados aos aspectos físicos, com uma melhora de 12% no escore geral. Essas dimensões avaliam principalmente o desempenho nas atividades de vida diária, de trabalho, na sensação de desânimo e falta de energia, cujos sintomas estão relacionados frequentemente aos pacientes renais crônicos. O aumento no escore do ECF depois do tratamento sugere que o exercício físico foi importante para melhorar a percepção do estado de vida e dos benefícios que pode trazer. Comparada à qualidade de vida entre um grupo de pacientes em HD tratado com exercícios físicos e outro controle sem exercícios, foi possível observar uma melhora na LMF, ECM e ECF no grupo tratado.29,33,34 Outros estudos identificaram melhora somente na função física.35 Estes resultados, quando comparados aos nossos, nos permite inferir que a melhora da qualidade de vida se deve realmente à melhora dos aspectos físicos como resultado do programa de exercícios físicos por nós empregado.
Na avaliação inicial dos pacientes, observamos alteração na PI max nas mulheres, o que sugere um comprometimento acentuado na musculatura inspiratória, possivelmente pelo reduzido nível de atividade física delas. Estudos em pacientes submetidos a HD demonstraram diferenças nas variáveis espirométricas com pico de fluxo inspiratório (PIF) igual a 78% do previsto, aumento do volume residual (VR), além de padrões restritivos, obstrutivos e mistos.7,8,36 Melhora significativa no desempenho muscular respiratório após treinamento com exercícios específicos desta musculatura pode ocorrer.7,37
No presente estudo, encontramos 29 pacientes com função ventilatória restritiva. A uremia promove aumento do catabolismo proteico e muscular de todo o organismo com significativa redução na força muscular respiratória e diminuição da função pulmonar pela presença de edema pulmonar consequente de alteração da permeabilidade capilar, aumento do volume plasmático e diminuição da albumina sérica.8,38,39 Um recente estudo em nosso meio observou comprometimento significativo na capacidade muscular ventilatória, com redução do desempenho físico funcional,40 e outro estudo mostrou que a função respiratória e a qualidade de vida podem estar comprometidos nos estágios pré-dialíticos.41
A prática de exercícios durante a HD proporcionou, em uma mesma sessão, maior número possível de pacientes em um mesmo ambiente, melhorando a interatividade entre eles com maior motivação no grupo. Houve assistência simultânea de equipe multidisciplinar (médico, enfermeira, nutricionista, assistente social e fisioterapeuta) que atendeu aos pacientes durante a HD, fazendo com que eles se sentissem seguros para qualquer intercorrência que pudesse ocorrer.
Como limitações deste estudo, podemos citar o grande número de pacientes excluídos, o que dificulta a continuidade da pesquisa.
Futuros estudos são necessários para avaliar os exercícios físicos mais eficazes, que reduzam os riscos cardiovasculares e que tenham melhor impacto na qualidade de vida desta população.
Neste estudo demonstramos que é possível avaliar e tratar pacientes em programa dialítico utilizando-se de exercícios físicos durante as sessões de HD. Cria-se a perspectiva de uma nova especialidade na área da fisioterapia, com o objetivo de melhorar a capacidade cardiopulmonar e metabólica dos pacientes renais crônicos, implementando a equipe responsável pela HD e otimizando o tratamento global aos mesmos.
CONCLUSÕES
Podemos concluir que o nível de capacidade física nos pacientes com DRC é baixo, porém é possível avaliá-lo com testes de caminhada e melhorá-lo através da inserção de um programa de exercícios físicos supervisionados de maneira segura, com baixo custo, e aplicável em um serviço de hemodiálise no Brasil.
Conclui-se também que os efeitos do programa de exercícios físicos neste estudo foram satisfatórios, o que comprova que oito semanas de treinamento com os exercícios propostos geraram aumentos significativos na capacidade funcional e de exercício, no VO2 max, na distância percorrida em testes de caminhada, força muscular de músculos extensores dos joelhos e na eficiência na diálise. Houve melhora na qualidade de vida dos pacientes e o tratamento proposto pode ser um importante coadjuvante no tratamento global desta população.
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1. Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina
2. Departamento de Nefrologia, Universidade Estadual de Londrina
3. Departamento de Nefrologia, Universidade Estadual do Oeste do Paraná
4. Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Correspondência para:
Celeide Pinto Aguiar Peres
Rua São Paulo, 769 Ap. 901 – Centro
Cascavel – Paraná – CEP: 85801-020
E-mail: cperes@certto.com.br
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Data de submissão: 20/01/2009
Data de aprovação: 24/03/2009
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