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Sociedade Brasileira de Nefrologia





Vol. 26 (3 Suppl 1) nº 3 - Jul/Ago/Set de 2004

Artigo

Páginas 22 a 25

Potássio e Bicarbonato
Potássio e Bicarbonato

Autores: Cláudia Maria de Barros Helou

Como citar este Artigo


POTÁSSIO

Todo o paciente com Doença Renal Crônica (DRC) deve ser avaliado para a prevenção da Hipercalemia e Hipocalemia.

Justificativa:
A manutenção do potássio corpóreo depende de um balanço integrado. Onde, a ingestão e a absorção do potássio pelo intestino encontram-se de um lado e a sua eliminação pela urina e pelas fezes estão no outro lado. Assim, em condições normais, um indivíduo deve ingerir cerca de 100meq de potássio por dia, pois 90 meq serão eliminados na formação diária da urina e os outros 10meq na formação das fezes (1,2).

Na Doença Renal Crônica observam-se mecanismos adaptativos para aumentar a excreção do K+ nos néfrons remanescentes como também no intestino. Estes mecanismos têm limite e assim, a hipercalemia será observada quando a filtração glomerular atingir valores menores do que 10ml/min. Entretanto, a hipercalemia também poderá ocorrer em certas situações em que a redução da filtração glomerular for moderada, ou seja a filtração glomerular estiver entre 10 e 60ml/min. Estes são os casos (1,2) em que o paciente:

  • aumentar a ingestão de maneira excessiva de frutas, legumes frescos, carnes e sais substitutivos do cloreto de sódio. Ou então, no caso destes pacientes receberem administração parenteral como pode ocorrer nas transfusões sangüíneas.
  • apresentar oligúria
  • estiver em situação clínica de grande lise celular como ocorre nos casos de trauma, convulsões generalizadas, hemólise e nos tratamentos com quimioterápicos das neoplasias.


  • Além das situações acima descritas, certos medicamentos dificultam a eliminação do potássio pelos rins. E assim, a hipercalemia poderá ocorrer. Os principais medicamentos são os que bloqueiam a secreção e/ou a ação da aldosterona (1,2). A Tabela 1 resume os principais exemplos destes medicamentos.




    Alerta: A avaliação do potássio plasmático é então recomendada nas avaliações clínicas periódicas dos pacientes portadores da Doença Renal Crônica em especial atenção aos que estiverem nas situações clínicas acima citada (1,2).

    Atenção também deve ser dispensada quando o paciente apresentar acidemia metabólica e estiver em uso de β-bloqueadores (Propranolol, Atenol, Selokem e outros). Nestes casos, parte do estoque de potássio é liberado para o extra-celular resultando em hipercalemia (1,2).

    Os pacientes aidéticos também requerem vigilância pois podem apresentar Hipoaldosteronismo (3) e muitas vezes estão recebendo altas dose de "Bactrim" para o tratamento da Pneumocystis carinii (4). Nível de evidência II grau de recomendação A

    Risco de Hipocalemia em pacientes portadores de doença renal crônica

    Justificativa:
    A hipocalemia em pacientes portadores de Doença Renal Crônica não é freqüente. Entretanto, isto pode ocorrer nos pacientes (1,2):

  • com distúrbios no Sistema Digestório (vômitos, diarréias).
  • em uso excessivo de diuréticos espoliadores de potásssio ("Lasix").
  • em uso de broncodilatadores β estimulantes (Salbutamol, Berotec e outros). Nestes casos, esta drogas induzem a entrada do potássio para o intra-celular.
  • em restrição dietética excessiva.
  • e em situações de Doenças Tubulares como no caso da Doença de Fanconi.


  • Alerta: A preocupação em manter o potássio plasmático nos valores considerados normais (3,5 a 5meq/l) porque tanto a hipocalemia como a hipercalemia são fatores de risco para arritmias cardíacas e morte súbita (5). Nível de evidência II grau de recomendação A

    Os bloqueadores do sistema renina angiotensina devem ser utilizados com cautela em situações de hipoaldoste - ronismo-hiporreninêmico.

    Nível de evidência I, grau de recomendação A


    Justificativa: O uso dos inibidores do Sistema Renina-Angiotensina (inibidores da ECA) vem sendo demonstrado como benéfico no tratamento de pacientes portadores de Doença Renal Crônica (6,7). Nível de evidência I, grau de recomendação A

    Entretanto, os pacientes portadores de Doença Renal Crônica devido a Diabetes Mellitus e/ou Nefrite Intersticial apresentam risco de desenvolverem hipercalemia mesmo em vigência de Insuficiência Renal moderada (8-10). Estes pacientes apresentam deficiência em secretar aldosterona muitos por apresentarem a Síndrome do Hipoaldosteronismo Hiporeninêmico. Nível de evidência II, grau de recomendação A

    Alerta: Como o risco da ocorrência da hipercalemia é maior nos pacientes com Doença Renal Crônica devido a Diabetes Mellitus e/ou Nefrite Intersticial, as atenções descritas acima, em especial o uso de medicamentos que impedem a eliminação do potássio na urina deve ser aumentada (7). Nível de evidência I, grau de recomendação A

    Atenção deve-se também, ao se analisar os resultados divulgados de estudos epidemiológicos de grandes amostras populacionais. Pois, alguns estudos podem relatar uma baixa incidência de hipercalemia. Entretanto, esta observação poderá ser decorrente a um efeito "diluidor" devido a grande amostragem de pacientes com Doença Renal Crônica (11) ou a exclusão destes pacientes do estudo (6).

    O risco da hipercalemia não difere entre os pacientes com Doença Renal Crônica que recebem inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II (7) ou que receberam os dois medicamentos associados (6,12-14). Nível de evidência II, grau de recomendação A.


    BICARBONATO

    Deverão ser suplementados com o bicarbonato de sódio os pacientes portadores de Doença Renal Crônica com acidose metabólica.

    Justificativa:
    Diariamente, um indivíduo normal gera de 13 000 a 20 000mmol de ácido volátil (ácido carbônico) e 40 a 60mmol de ácidos fixos resultantes do seu metabolismo. Esta carga ácida é eliminada através da integração entre os Sistemas de Tampões, Respiratório e Renal. Com a redução do número de néfrons, os rins não conseguem exercer de maneira adequada esta função. Assim, os pacientes portadores da Doença Renal Crônica passam a apresentar acidemia metabólica.

    A suplementação com bicarbonato de sódio é recomendada a pacientes portadores de Doença Renal Crônica com acidemia metabólica nos casos em que o tratamento dialítico não está indicado. A suplementação com bicarbonato de sódio exclui os pacientes com oligúria e/ou risco de formação de edema e/ou risco de piora da Hipertensão Arterial (1-3). A recomendação da suplementação com bicarbonato de sódio é para que os pacientes tenham preservação da massa muscular e não desenvolvam doença óssea (4-8). Nível de evidência III, grau de recomendação B.

    Alerta: No caso dos pacientes portadores de Doença Renal Crônica devido a doença tubular, a suplementação com bicarbonato de sódio deve ser feita como também nas crianças na fase de crescimento (1,9).

    A determinação do CO2 total deverá ser feita rotineiramente de acordo com o estágio da Doença Renal Crônica:

    Estágio 3 - cada 12 meses

    Estágio 4 - cada 3 meses

    Nível de evidência V, grau de recomendação D

    O nível do CO2 total deve ser > 22mEq/L. Se necessário, sais alcalinos devem ser administrados para atingir esta meta.

    Nível de evidência I, grau de recomendação A.

    A suplementação de bicarbonato de sódio por via endovenosa poderá causar aumento da tonicidade plasmática e risco de hipercalemia (10,11). Nível de evidência III, grau de recomendação B.


    REFERÊNCIAS

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    BICARBONATO

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