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Sociedade Brasileira de Nefrologia





Vol. 29 (Dir.1) nº 0 - de 2007

Diretriz

Páginas a

Insuficiência Renal Aguda

Autores: Luis Yu, Bento F. Cardoso dos Santos, Emmanuel de Almeida Burdmann, Jose H. Rocco Suassuna, Paulo Benigno Pena Batista


Diretrizes da AMB - Sociedade Brasileira de Nefrologia

Insuficiência Renal Aguda





Comitê de Insuficiência Renal Aguda da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Dr. Luis Yu - Coordenador

Dr. Bento F. Cardoso dos Santos
Dr. Emmanuel de Almeida Burdmann
Dr. Jose H. Rocco Suassuna
Dr. Paulo Benigno Pena Batista



I) CONCEITO DE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)

IRA é definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico.

Existem na literatura mais de 30 definições de IRA. A utilização de diferentes definições dificulta a comparação de estudos, a análise da evolução destes pacientes, bem como, a comparação de diferentes estratégias terapêuticas e de tratamentos dialíticos. Recentemente, uma rede internacional de especialistas propôs uma nova definição e classificação de IRA, a fim de uniformizar este conceito para efeitos de estudos clínicos e principalmente, prevenir e facilitar o diagnóstico desta síndrome, na tentativa de diminuir a alta morbidade e mortalidade ainda encontrada nos dias atuais.

Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) propõe a seguinte classificação baseada na dosagem sérica da creatinina e no volume urinário (Tabela 1):




II) CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA IRA

1. IRA PRÉ-RENAL - Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarréias, queimaduras).

Observações complementares no diagnóstico de IRA pré-renal:

    a) oligúria não é obrigatória

    b) idosos podem ter a recuperação após 36h da correção do evento - aguardar 48h

    c) NTA por sepse, mioglobinúria e por contraste podem ser não-oligúricas e nos casos de oligúria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU ≤ 35%

    d) diuréticos podem aumentar a FENa na IRA pré renal - usar FEU ≤ 35%


2. IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) - A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas).

Situações especiais comuns:

a) NTA SÉPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condições de SIRS)

    temperatura > 38º C ou < 36º C
    frequência cardíaca > 90bpm
    frequência respiratória > 20ipm
    PaCO2 < 32mmhg
    leucócitos > 12.000 ou < 4.000mm3
    mais de 10% de bastões ou metamielócitos
    foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva


b) NTA NEFROTÓXICA

    uso de nefrotoxina em tempo suficiente
    níveis séricos nefrotóxicos precedendo a ira
    ausência de outras causas possíveis
    reversão após a suspensão da nefrotoxina
    recidiva após a reinstituição
    e.g. são não-oligúricas


c) IRA POR GLOMERULOPATIAS

    Exame de urina I com proteinúria e proteinúria acima de 1g/dia
    hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento urinário
    biópsia renal positiva


d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

    manifestações periféricas de hipersensibilidade
    febre e rash cutâneo ou eosinofilia
    uso de droga associada a NIA - Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina
    forte suspeita clínica
    patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose
    biópsia renal positiva


e) IRA VASCULAR

    dor lombar
    hematúria macroscópica
    contexto clínico predisponente
    ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica
    evento cirúrgico precipitante
    confirmação com exame de imagem
    cintilografia compatível
    Tomografia ou angioressonância magnética
    arteriografia compatível


f) EMBOLIZAÇÃO POR COLESTEROL

    evento precipitante até 30 dias
    manipulação de grandes vasos
    cateterismo arterial
    trauma
    anticoagulação, petéquias
    livedo reticularis
    eosinofilia
    hipocomplementemia


g) IRA HEPATORENAL

    Critérios Maiores - todos devem estar presentes para o diagnóstico
    perda de função renal (ClCr < 60ml/min ou Cr > 1,5mg/dL)
    ausência de outras causas de IRA
    ausência de melhora após expansão plasmática
    ausência de melhora após suspensão de diuréticos
    proteinúria < 500mg/dia
    ausência de obstrução urinária
    ausência de IRA parenquimatosa
    Critérios Menores - podem estar presentes ou não
    diurese < 500ml/dia
    sódio urinário < 10meq/l
    osmolalidade urinária > plasmática
    sódio sérico < 130meq/l
    hemácias na urina < 50 p/c


3. IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA) - Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.

    a) obstrução urinária
    b) dilatação pielocaliceal ao exame ultrasonográfico
    c) diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou
    d) diâmetro ap da pelve maior que diâmetro ap do rim
    e) evidência clínica de iatrogenia intra-operatória
    f) anúria total



III) QUADRO CLÍNICO

História Clínica - É importante para estabelecer a causa subjacente (diminuição do volume extracelular, drogas, contrastes radiológicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfunção renal prévia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestações clínicas específicas são incomuns, mas febre, mal estar, "rash" cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou supra-púbica, dificuldade de micção, cólica nefrética e hematúria podem sugerir IRA pós-renal.

Exame físico - Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento da função renal, sendo frequentemente inespecíficos e mascarados pela doença de base. A observação de sinais de hipovolemia e hipotensão arterial ou sinais de obstrução do trato urinário auxiliam o diagnóstico diferencial de IRA pré ou pós-renal. Devem-se procurar sinais associados com a etiologia e complicações da IRA. A presença de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doença renal ateroembólica. Pacientes com dispnéia, ortopnéia, edema, turgência jugular e estertoração pulmonar podem estar hipervolêmicos, enquanto aqueles com fraqueza muscular ou paralisia ascendente podem estar com hiperpotassemia. A Tabela 2 descreve as principais manifestações órgão-específicas encontradas em pacientes com IRA.




CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO A DIURESE

    i. anúrica total: 0-20ml/dia
    ii. anúrica: 20 a 100ml/dia
    iii. oligúrica: 101 a 400ml/dia
    iv. não-oligúrica: 401 a 1200ml/dia
    v. poliúrica: 1201 a 4000ml/dia
    vi. hiperpoliúrica: > 4000ml



IV) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL -

1. Sangue: Elevação de escórias nitrogenadas (uréia, creatinina, ácido úrico), acidose metabólica, hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e hiperfosfatemia e anemia normocítica e normocrômica. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento do nível real da função renal. Pode-se utilizar duas fórmulas para a estimativa do RFG:

- Cockcroft & Gault -
    Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr)
    Sexo feminino = clearance x 0,85
    Idade: anos; peso: kg; Cr plasmática: mg/dL


- MDRD simplificada (Levey) -
    Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154 x idade-0,203
    Sexo feminino = clearance x 0,742
    Negros = clearance x 1,21


2. Urina: Avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, uréia e sedimento urinário.

3. Exames de Imagem: ultra-sonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, número de rins, obstrução/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonância magnética nuclear devido ao risco de Fibrose Nefrogênica Sistêmica.

4. Biópsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida para o quadro, evolução atípica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, doença ateroembólica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e vasculites.


V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - IRA PRÉ RENAL VS. RENAL (NTA)

Quadro Clínico - Sintomas e Sinais de hipovolemia, hipotensão arterial ou desidratação.
Índices de função tubular que podem auxiliar no diagnóstico diferencial (Tabela 3)




Dentre os índices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas é falseada por diversas situações prevalentes em pacientes com IRA, incluíndo a ausência de oligúria, presença de disfunção hepática, uso de diuréticos de alça, manitol, contraste radiológico ou excreção de elevada carga osmolar por aporte dietético. Nestes casos, a fração de excreção da uréia (FeU), calculada como [(uréia urinária/uréia plasmática)/(creatinina urinária/creatinina plasmática)] x 100(%), pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial da IRA pré-renal versus parenquimatosa em pacientes com doença crítica.

Embora pouco utilizados, deve-se considerar que existem sérios problemas potenciais na ressuscitação de pacientes sépticos que podem ser prevenidos pela utilização judiciosa dos índices urinários. Em pacientes oligúricos, com FeNa ou FeU elevadas, a ressuscitação volêmica forçada não tem a capacidade de melhorar a função renal e pode resultar em edema pulmonar, hipóxia, necessidade de ventilação mecânica e síndrome de desconforto respiratório.

Por fim, deve ter em mente que nenhum dos índices oferece discriminação perfeita. Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que não substituem as informações complementares fornecidas pela história, exame físico e exame do sedimento urinário.


V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - IRA VS. IRC

Perda de função renal lenta e progressiva, presença de sinais e sintomas de uremia avançada (anemia, coloração amarelo-palha, sintomas neurológicos e digestivos) são sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinário também sugerem IRC.

Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doença vascular podem auxiliar, mas também são causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes com algum comprometimento prévio da função renal). Em caso de dúvida persistente, a ultra-sonografia pode mostrar rins contraídos ou hipercogênicos na IRC e rins de aspecto normal ou aumentado na IRA. A exceção é a nefropatia diabética que podem evoluir para IRC com preservação do aspecto renal sonográfico próximo da normalidade.


VI) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Necrose Tubular Aguda (NTA)

A NTA, isquêmica ou nefrotóxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em adultos, o diagnóstico diferencial deve incluir as nefrites túbulo-intersticiais (NIA) e as glomerulonefrites (GN). Em crianças, incluiu-se também a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e GN. Além do quadro clínico, a interpretação correta do exame de urina pode auxiliar no diagnóstico. Quando identificados em tempo hábil, a maioria dos pacientes com quadros atípicos de insuficiência renal aguda apresenta doenças passíveis de tratamento clínico ou cirúrgico. A Tabela 4 descreve as principais alterações clínicas e laboratoriais para o diagnóstico diferencial etiológico da IRA.




VII) PREVENÇÃO DA IRA

Existem situações clínicas em que é previsível a possibilidade de lesão renal, tais como, no uso de drogas nefrotóxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistêmicos graves e liberação de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas situações é possível prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficiência renal.

1. Estabeleça o nível basal de função renal por dosagem de creatinina sérica ou depuração de creatinina. Lembre-se que a dosagem de creatinina é um marcador pouco sensível de função renal, isto é, pacientes com creatinina sérica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com reduções significativas da filtração glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver lesão renal após procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotóxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento da função renal.

2. Otimize as condições clínicas do paciente. A medida mais importante é assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha pressão arterial média acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada.

3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas é particularmente difícil estimar a adequação do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar medidas complementares para avaliação da volemia. Estas incluem a pressão venosa central, a saturação venosa de oxigênio, ecocardiografia e testes dinâmicos de volemia como a variação da pressão de pulso (deltaPP) após infusão rápida ou elevação passiva dos membros inferiores.

4. Evite o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal já comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a função renal, mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a função renal. Evite associação de drogas nefrotóxicas.

5. Não utilize diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade.

6. Em caso de mioglobinúria e hemoglobinúria, o uso de solução salina expansora, bicarbonato de sódio e manitol reduzem a prevalência e a gravidade da lesão renal.


VIII) TRATAMENTO CLÍNICO

1. Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha pressão arterial média acima de 80mmHg, hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada.

2. Evite hiperhidratação, que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia. IRA é um processo hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente está em balanço positivo de água. Lembre-se que o melhor parâmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratação é o peso diário.

3. Previna hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evite drogas que interfiram com a sua excreção. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomáticas através de infusão endovenosa de cálcio, soluções polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas β2, correção da acidose, resinas de troca iônica e hemodiálise.

4. Tome precauções extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia desnecessária, quebras da barreira cutâneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise cuidadosamente a presença de focos infecciosos. A maior causa de mortalidade em pacientes com IRA é septicemia.

5. Nutra o paciente. Tente obter o balanço nitrogenado menos negativo possível através da administração de uma relação calórico/protéica adequada. Evite restrições alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema não contornável clinicamente, inicie diálise precocemente ou a intensifique.


IX) TRATAMENTO DIALÍTICO - INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA IRA

Existem situações onde o tratamento dialítico (hemodiálise, diálise peritoneal e hemofiltração) é emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. Entretanto, a melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela prática da indicação precoce de diálise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas.

As principais indicações dialíticas são:

- Hiperpotassemia - acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L
- Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC
- Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões) sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas)
- Acidose metabólica grave
- Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação exógena


X. TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO (TRS) NA IRA - OBJETIVOS

A terapia renal de substituição tem como objetivos a correção das anormalidades metabólicas decorrentes da disfunção renal, a regulação do equilíbrio e balanços influenciados pelos rins (ácido-básico, eletrolítico, hídrico, volêmico e nutricional). Além disto, visa o manejo do líquido extracelular em pacientes com falência orgânica múltipla, a preservação e o auxílio na recuperação das disfunções orgânicas (renal, SNC, CV, Respiratória, GI, VO2, etc.) e eventualmente, a manipulação/remoção de mediadores que contribuem para o estado de desregulação da resposta inflamatória na doença critica. A Tabela 5 descreve os principais objetivos da TRS na IRA.




XI. MÉTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO

A Tabela 6 apresenta os principais métodos disponíveis para o tratamento dialítico da IRA.




ANTICOAGULAÇÃO

Na realização dos métodos hemodialíticos, a anticoagulação é obrigatória, interferindo diretamente na eficiência e durabilidade da terapêutica dialítica. Vários métodos de anticoagulação encontram-se disponíveis para uso em sistemas hemodialíticos (TABELA 7). A heparina continua sendo o agente anticoagulante mais utilizado.





O método ideal de anticoagulação corresponde àquele que oferece melhor patência dos filtros dialisadores sem, no entanto, aumentar o risco de hemorragias ou comprometer o equilíbrio metabólico dos pacientes. A técnica de avaliação do efeito anticoagulante deve ser simples e segura, existindo, idealmente, um antídoto à disposição. Na seleção do melhor método de anticoagulação, deve-se considerar alguns fatores: a técnica hemodialítica utilizada, o quadro clínico do paciente, a familiaridade com a droga disponível e a infra-estrutura para o ajuste de sua dose. O mau posicionamento ou dobras dos cateteres de duplo lúmen para hemodiálise representam fatores desencadeantes de coagulação do sistema.

A escolha do agente anticoagulante deve ser individualizada para cada paciente e relacionada ao caso clínico. Assim, em hepatopatas, em pacientes com coagulação intravascular disseminada e no pós-operatório de grandes cirurgias, é mandatória a investigação de possíveis sangramentos espontâneos, bem como, a determinação do número de plaquetas e dos tempos de coagulação para determinação do risco de anticoagulação (TABELA 8). Nestes grupos, os procedimentos sem anticoagulação ou com esquemas regionais trazem benefícios e menor incidência de complicações.




XII. ESCOLHA INICIAL DO MÉTODO DIALÍTICO PARA O TRATAMENTO DA IRA

A Tabela 9 apresenta sumariamente as principais indicações clínicas e os métodos preferenciais. Entretanto, estas indicações não devem ser seguidas estritamente, em decorrência da complexidade e instabilidade dos pacientes portadores de IRA, que freqüentemente está associada a quadros de falência múltipla de órgãos, de alterações hemodinâmicas e laboratoriais em decorrência de estados hipercatabólicos, associados a hemorragias ou quadros infecciosos. Não existem, presentemente, evidências substanciais sobre a superioridade de qualquer um destes métodos para o tratamento dialítico destes pacientes. Entretanto, estudos que avaliam aspectos hemodinâmicos demonstram superioridade dos métodos contínuos na manutenção do débito cardíaco, da pressão arterial, da pressão intracraniana e da pressão de perfusão cerebral durante estes procedimentos. Independentemente do método dialítico escolhido, não se deve retardar o início da diálise, assim como, deve-se oferecer a melhor e mais eficiente terapia dialítica disponível. Assim, a escolha do método dialítico depende do julgamento clínico exercido pelo nefrologista à vista do paciente e do momento clínico, claramente mutável, dos pacientes críticos.




XIII. PROGNÓSTICO DA IRA

O prognóstico da IRA continua grave, com mortalidade ao redor de 50%, apesar dos avanços tecnológicos no manejo de pacientes graves e das técnicas de diálise. Certamente, diversos fatores contribuem para a manutenção deste quadro, ressaltando-se a maior gravidade e o maior número de comorbidades que os pacientes atuais apresentam. Alguns fatores têm sido consistentemente associados a um pior prognóstico: oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia. A despeito deste quadro grave e do aumento da incidência hospitalar da IRA, há evidências recentes de queda da mortalidade nos últimos anos. Além disto, tem sido relatado taxas de morbidade e mortalidade mais elevadas a longo prazo para aqueles pacientes sobreviventes de IRA, indicando a necessidade de seguimento ambulatorial destes pacientes após a alta hospitalar.

Este quadro grave e complexo reforça a necessidade de prevenção da IRA, como a opção terapêutica mais eficaz e a atenção às características da doença crítica como um todo, ao invés da simples preocupação com os aspectos exclusivamente nefrológicos do tratamento. O sucesso final do tratamento dependerá da capacidade de interação produtiva entre os múltiplos profissionais, médicos (nefrologistas, intensivistas e outros especialistas) e profissionais de saúde (enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas e técnicos) envolvidos na atenção a estes pacientes portadores de IRA.


XIV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SELECIONADAS

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