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Detalhe do ArtigoDECLÍNIO COGNITIVO, DEPRESSÃO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES DE DIFERENTES ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Palavras-chave: Depressão; Qualidade de Vida; Envelhecimento; Cognição
Resumo: Introdução: Os pacientes portadores de doença renal crônica constituem uma população de alto risco para o declínio cognitivo, pois, frequentemente, são usuários de "polifarmácias" e apresentam comorbidades como diabetes e hipertensão arterial. Objetivo: Avaliar a função cognitiva, depressão e qualidade de vida em pacientes em diferentes estágios da doença renal crônica. Método: Estudo transversal realizado nos meses de junho a dezembro de 2007, em 119 pacientes, sendo, 27 em diálise peritoneal, 30 em hemodiálise, 32 em pré-diálise e 30 com hipertensão arterial. Realizou-se bateria de testes: Mini-mental, Teste de Fluência Verbal, Dígitos, Teste do Relógio, Códigos, SF-36 (Qualidade de Vida) e Inventário Beck de Depressão. Coletaram-se dados clínicos e laboratoriais dos pacientes e fez-se sondagem, análise de prontuário, sobre uso de medicamentos. Resultados: Não se observou diferença na média de idade dos pacientes nos diferentes grupos. Não houve diferença estatística na avaliação do MEEM (p=0,558). Os pacientes em hemodiálise apresentaram pior performance nos testes de avaliação cognitiva. Dígitos-ordem direta (p=0,01) e Relógio (0,02) e, no teste Código (p=0,09), houve uma tendência de pior desempenho. O pior resultado no teste de Fluência Verbal foi observado nos pacientes do grupo da pré-diálise. Não houve diferença entre os grupos quanto ao nível de depressão e qualidade de vida. Conclusão: Estes resultados evidenciam a ocorrência de déficit cognitivo nos pacientes com DRC, notadamente naqueles tratados pela hemodiálise e sugerem a necessidade de se realizar estudos longitudinais para confirmar ou não a influência do tratamento dialítico no declínio cognitivo. Abstract: Introduction: Patients with chronic kidney disease constitute a population at high risk for cognitive decline. Therefore they are often users of "polypharmacies" and have comorbidities such as diabetes and hypertension. Objective: To evaluate cognitive function, depression and quality of life in patients at different stages of chronic renal disease. Method: Cross-sectional study conducted from June to December 2007 in 119 patients: 27 peritoneal dialysis , 30 hemodialysis, 32 pre-dialysis and 30 arterial hypertension. Performed a battery of tests: Mini-Mental (MMSE), Verbal Fluency Test, Digits, Clock Test, Codes, Sf-36 (Quality of Life) and the Beck Depression Inventory. Additionally, the Clinical and Laboratory data of the patients was collected as well as their use of medicines. Results: There was no difference in mean age of the patients among the groups.There was no statistical difference when cognitive impairment was assessed by the Mini-Mental test (p=0,558). The Digit Span Test (p= 0,01) and Clock Test (p= 0,02) were significantly worse in the hemodialysis patients, and there was a trend with Code test (p= 0,09) in these patients. There was no difference between groups in the level of depression and Quality of Life. Conclusion: These results show that cognitive impairment is frequent among patients in with CKD , particularly in those treated with hemodialysis and suggest the need to conduct longitudinal studies to confirm whether or not there is an influence of dialysis on the treatment of cognitive decline.
Introdução: Os pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) constituem uma população de alto risco para o declínio cognitivo, pois, frequentemente, a DRC é causada por Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial (HA) e, portanto, estes pacientes são usuários de “polifarmácias”, fator que pode afetar a cognição. 1,2 Além disso, apresentam alterações metabólicas representadas pela retenção de toxinas urêmicas, microinflamação e alterações vasculares que afetam de forma variada a função de vários órgãos e sistemas. 3 Um estudo com 10.963 pacientes hipertensos e diabéticos, com idade entre 47 e 70 anos, mostrou que estes pacientes têm maior tendência em perder a agilidade mental do que pessoas saudáveis. Os pesquisadores não encontraram relação da perda cognitiva com o fumo, o colesterol ou medicamentos anti-inflamatórios e, desta forma, acreditam que o declínio possa estar ligado com microinfartes ou a minúsculas áreas cerebrais danificadas.Em outro estudo sobre declínio cognitivo, com pacientes renais crônicos, avaliou-se a prevalência de declínio cognitivo em pacientes renais crônicos, em fase pré-dialítica e diálise. Foram selecionados 80 sujeitos nos estágios 3 e 4 e 80 no estágio 5 em hemodiálise (HD). Foram aplicados os testes Miniexame Estado Mental (MEEM), Trail Marking Test B (Trails B), Califórnia Verbal Learning Trial (CVLT). Os resultados mostraram que ocorreu uma relação entre função cognitiva e severidade da doença renal crônica. 4 Em estudo prévio, Kurella et al., demonstraram correlação entre DRC e declínio cognitivo. Os autores observaram curso longitudinal no declínio cognitivo, que difere se o indivíduo tem ou não DRC, mas destacam que as causas são desconhecidas, além de que pacientes idosos portadores de doença renal apresentam mais risco para o prejuízo cognitivo. 5 Os sintomas de depressão podem interferir no tratamento dos pacientes hipertensos, pois, frequentemente se associa com falta de energia e de iniciativa, desesperança e déficit cognitivo associado à depressão, favorecendo menor adesão às medicações e aos exercícios, e conseqüente diminuição da qualidade de vida. A depressão é extremamente comum em pacientes portadores de doença renal crônica, mas suas causas são desconhecidas. É importante se reconhecer o desenvolvimento de sintomas depressivos e declínio cognitivo, particularmente quando ambos estão presentes no mesmo paciente. 6 A função cognitiva, a depressão e a qualidade de vida foram avaliadas em 51 pacientes em diálise através um teste de depressão (MADRS-Escala de Montgomery & Åsberg), dois testes cognitivos (MEEM e BEC 96- Bateria de Avaliação Cognitiva) e um questionário de qualidade de vida (NHP-Nottingham Health Profile).7 Sessenta por cento dos pacientes estavam deprimidos, e 30% a 47% apresentaram prejuízo cognitivo. Os autores recomendam avaliações regulares da depressão, habilidade cognitiva e qualidade de vida, principalmente em pacientes idosos em diálise. 7 O diagnóstico da demência consiste atualmente de avaliações clínicas integradas. O teste neuropsicológico sozinho não pode ser usado com a finalidade de diagnosticar e deve ser usado seletivamente em ajustes clínicos. Estes testes também podem auxiliar na distinção entre o envelhecimento normal, declínio cognitivo leve ou declínio cognitivo sem demência e demência adiantada ou doença de Alzheimer. 8 Pacientes com doença renal crônica apresentam maior prevalência de declínio cognitivo, depressão e menor qualidade de vida, porém estudos que comparem este grupo na fase pré-dialítica e nas diversas modalidades de TRS (hemodiálise e diálise peritoneal) são escassos na literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência de declínio cognitivo, depressão e qualidade de vida em uma coorte de pacientes em diálise peritoneal, hemodiálise, pré-diálise em tratamento conservador e com hipertensão arterial. Método O estudo foi realizado em 119 pacientes: 27 em diálise peritoneal (22,6% dos nossos pacientes em DP), 30 em hemodiálise (25,2% da população em HD no nosso programa de TRS) e 32 em pré-diálise (26,8% da população PD do nosso ambulatório de prevenção). Como grupo controle foi avaliado 30 pacientes (25,2% da população HA do nosso ambulatório) portadores de hipertensão arteriale sem evidências de DRC. A nossa abordagem interdisciplinar garante suporte psicoterápico sistemático para os pacientes que freqüentam os nossos diferentes Programas. Foram selecionados os pacientes que compareceram para controle clínico mensal nos meses de junho a dezembro 2007 e que assinaram o termo de consentimento livre e informado. O projeto teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF. Os critérios de inclusão utilizados foram: ter feito acompanhamento nos ambulatórios por mais de três meses, ter mais de 18 anos de idade, aceitar participar do estudo e não ter apresentado infecções agudas nos últimos três meses. Os pacientes foram testados por uma única psicóloga (SALC), em uma sessão de aproximadamente 50 minutos para cada paciente. Para pacientes em hemodiálise, esta avaliação foi realizada antes do início das sessões. Foram coletados do prontuário dados clínicos, etiologia da DRC, comorbidades (diabetes mellitus, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, arritmia, doença vascular periférica, tireoidopatias); necessidade de cuidador; exames laboratoriais (creatinina, ureia, kt/V, cálcio, fósforo, hemoglobina (média dos últimos três meses). Os parâmetros bioquímicos alvos foram recomendados pelo KDOQI da National Kidney Foundation Americana. 9 . Instrumentos para rastreamento de declínio cognitivo, depressão e qualidade de vida. Instrumentos Cognitivos Miniexame do Estado Mental (MEEM): Instrumento de rastreio para detecção de perdas cognitivas que avalia, através de pontuação (máximo atingível de 30 pontos), as cinco áreas da cognição: “orientação", "registro", "atenção e cálculo", "recuperação", "linguagem". Pontuações <24 sugerem a presença de declínio: 23-21, declínio leve; entre 20-11, declínio moderado e <10, declínio grave. 10,11 Dígitos: Avalia, na ordem direta, a atenção verbal e na ordem inversa, a memória de procedimento. Consiste em repetir oralmente uma série de seqüências numéricas em ordem direta e inversa. A pontuação máxima da ordem direta é de 16 pontos e a da ordem inversa é de 14 pontos. Os escores brutos são transformados para serem ponderados em relação à faixa etária de cada examinando. 12,13 Códigos: Avalia habilidades motoras e cognitivas relacionadas à memória. Neste subteste, o examinando deve copiar símbolos simples que estão associados com números. Usando uma chave, o examinando desenha símbolos sob o número correspondente. A pontuação é determinada pelo número de símbolos escritos corretamente, dentro do tempo limite de 120 segundos. Como ponto de corte, pontua-se com um ponto cada símbolo desenhado corretamente dentro do tempo limite. Não são pontuados os itens feitos fora da seqüência 12, 13. Teste do Relógio (TR): Instrumento de rastreio das funções cognitivas. O teste do relógio tem como objetivo rastrear funcionamento cognitivo e fornecer indícios sobre alterações sutis da cognição. Consiste em desenhar um relógio completo, com todos os números. Avalia as habilidades cognitivas relacionadas à memória, habilidade visuoespacial e construtiva e funções executivas. Este teste pode refletir sobre o funcionamento dos lobos frontal, temporal e parietal. Os pontos de cortedo instrumento foram estabelecidos por Schullman, 14 que são: 5= desenho perfeito, 4= pequenos erros visuoespaciais, 3= para uma representação inadequada do horário 11h10min, 2= desorganização visuoespacial moderada dos números e impossibilidade de identificar os ponteiros marcando 11h10min, 1= para desorganizações visuoespaciais severas e 0= desempenho que não demonstre a representação mínima de um relógio. Teste Fluência Verbal (categoria animais):Avalia a capacidade de busca e de recuperação de dados estabelecidos na memória de longo prazo, a organização, a autorregulação, a memória operacional(Funções executivas). Os pontos de corte são:nove animais/min – até oito anos de escolaridade; 13 animais/min – acima de oito anos de escolaridade. 15 Instrumento de Depressão Inventário Beck de Depressão (BDI): Instrumento de rastreio. É uma medida da intensidade da depressão. Apresenta itens cognitivo-afetivos e outros que subentendem queixas somáticas e de desempenho, que constituem subescalas. Neste trabalho, a intensidade da depressão foi avaliada segundo Cunha: 0-11, depressão mínima; 12-19, depressão leve; 20-35, depressão moderada; e 36-63 depressão grave. 16 Instrumento de Qualidade de Vida SF-36: Instrumento utilizado para avaliar qualidade de vida, é um questionário composto por 36 itens e 11 questões, distribuídas dentro de oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental e mais uma questão que permite avaliar a condição de saúde atual. 17 Análise Estatística: Realizou-se inicialmente uma análise descritiva. Os dados foram expressos como média±desvio padrão, mediana ou percentagem conforme a característica da variável. Os testes MEEM, Relógio, Dígitos, Códigos, Fluência Verbal, Inventário Beck de Depressão e Sf-36 (Qualidade de Vida) dos quatro grupos, Hemodiálise, Diálise Peritoneal, Pré-Diálise e Hipertensão Arterial. A média das variáveis numéricas, contínuos que passaram no teste de normalidade de Kolmogov-Smirnov foram comparados através do teste de ANOVA, realizado análise post hoc através do teste de Bonferroni. Para os casos de variáveis ordinais, usamos Kruskal-Wallis. As diferenças de variáveis categóricas como o MEEM e Fluência Verbal, entre os ao longo de grupos, foram comparadas através do c2. Considerado significativo um p<0,05. Utilizou-se o software SPSS 13.0. 18 Resultados: Os dados demográficos e sociais dos pacientes são apresentados na tabela 1. Não se observou diferença nas médias de idade dos pacientes nos diferentes grupos. A maioria dos pacientes era do sexo feminino nos grupos diálise peritoneal (56%) e hipertensão arterial (68%) e do sexo masculino nos grupos hemodiálise (40%) e pré-diálise (47%) (p= 0,18). A escolaridade dos pacientes está concentrada no nível fundamental incompleto, não apresentando diferença estatística significativa entre os grupos (p= 0,2). O maior número de aposentados foi observado na pré-diálise (60%, p= 0,01). O tempo de tratamento no grupo de pacientes em hemodiálise foi maior, 65,4 meses (p= 0,01). Os níveis plasmáticos de creatinina foram mais elevados nos grupos com DRC comparado com os pacientes hipertensos controle (p <0,000), o mesmo observado com relação a uréia (p <0,000), ao fosfato (p <0,000) e ao PTH (p <0,03). Por outro lado, os níveis de hemoglobina sanguínea foi menor nos pacientes em hemodiálise comparativamente aos outros grupos (P <0,000). O Kt/V médio (± desvio padrão) dos pacientes em HD foi de 1,4±0,4 e dos pacientes em DP foi de 1,8±0,3. A Figura 1 mostra a porcentagem dos pacientes que apresentaram alterações nos testes cognitivos MEEM o no teste de fluência verbal. No teste MEEM, os pacientes em hemodiálise, com menor média de idade, foram os que apresentaram porcentagem maior de alterações, embora não se tenha observado diferença estatística entre os grupos (p= 0,55). Também não observamos diferença estatística significativa no teste de Fluência Verbal entre os grupos (p= 0,22). Na Tabela 2, observamos diferença estatística no teste dígitos (ordem direta) quando comparamos os pacientes em hemodiálise com os da pré-diálise (p <0,1), no teste dígitos (ponderado) quando o grupo diálsie peritoneal é comparado com os pacientes da pré-diálise (p= 0,03), no teste do relógio, entre o grupo hemodiálise é comparado ao grupo hipertensão arterial (p <0,02). Não observamos diferença estatisticamente nos testes dígitos ordem inversa (p= 0,164) e códigos (p= 0,09). Não houve diferença estatística entre os grupos (p= 0,6) no teste de depressão (BDI) (Tabela 3), A avaliação da qualidade de vida não evidenciou diferença estatística entre os grupos. Observamos tendência para significância estatística nos itens capacidade funcional, menor na diálise peritoneal (p= 0,06) e aspecto físico, menor na hemodiálise (p= 0,06) (Figura2). Discussão: O pior desempenho cognitivo avaliado pelo MEEM observado com a progressão da DRC pode apresentar importantes conseqüências clínicas. No presente estudo, observamos que os pacientes em hemodiálise apresentaram pior desempenho nos testes cognitivos MEEM, relógio e no teste de códigos houve uma tendência, relativamente os pacientes dos demais grupos e que o teste cognitivo Fluência Verbal foi que os pacientes em tratamento conservador (pré-diálise). O pior desempenho no teste cognitivo Fluência Verbal foi observado nos pacientes da pré-diálise. O teste do MEEM não demonstrou diferença estatística entre os grupos analisados, mas os pacientes da hemodiálise apresentaram o pior desempenho neste teste. A escolaridade e a idade são variáveis de muita influência na pontuação do MEEM. Vários estudos em diferentes países demonstraram que, mesmo em indivíduos que não apresentavam evidências de declínio cognitivo, quanto menor a escolaridade e maior a idade, menor é a pontuação obtida no MEEM. Não há consenso na literatura de que maior nível de escolaridade “proteja” contra pior desempenho na avaliação do declínio cognitivo. Não ocorreu diferença no nível de escolaridade (p=0,24) entre os grupos. O processo de envelhecimento pode ser acompanhado pelo declínio das capacidades tanto físicas como cognitivas, de acordo com suas características de vida. No nosso estudo, os pacientes da pré-diálise eram os mais idosos e foram os que apresentaram pior desempenho no teste de Fluência Verbal, categoria animal-gráfico 2, compatível com a observação de declínio da memória de evocação com o envelhecimento. 19 Com o envelhecimento, a velocidade de processamento de informação tende a torna-se prejudicada, alterando a memória de trabalho e as funções executivas.Observamos que a atenção verbal (teste dígitos ordem direta) foi pior entre os pacientes em tratamento hemodialítico e que, após ponderação para a faixa etária, os pacientes tratados pela diálise peritoneal apresentaram mais déficit de atenção. Recentemente, Ochiai et. al avaliaram a associação entre a evolução do comprometimento cognitivo, envelhecimento e insuficiência cardíaca avançada. O estudo evidenciou comprometimento cognitivo importante em pacientes idosos com insuficiência cardíaca avançada. 20 Declínio cognitivo moderado e grave também foi observado em 70% dos pacientes com idade ³55 anos em tratamento hemodialítico. 21 No teste de dígitos, houve diferença estatística (p= 0,03), e os pacientes da diálise peritoneal apresentaram pior desempenho. Este teste investiga as habilidades cognitivas, as habilidades atentivase memória de procedimento (memória de trabalho). Com o envelhecimento, a velocidade de processamento de informação é mais prejudicada, alterando a memória de trabalho e as funções executivas. Geralmente, os pacientes em diálise peritoneal também são pacientes mais idosos, e estudos comprovam que a idade influência significativamenteo desempenho dos testes de memória de trabalho. O grupo da hemodiálise apresentou pior desempenho no teste da ordem direta, que avalia atenção, e o grupo da diálise peritoneal apresentou pior desempenho no teste da ordem inversa, que avalia memória de procedimento. Os pacientes do grupo hemodiálise apresentaram pior desempenho no teste do relógio (p= 0,02). Maineri et al, estudando idosos, observaram associação entre maior escore para eventos cerebrovasculares e disfunção executiva avaliada pelo teste do relógio e que, sujeitos com fatores de risco para AVC apresentavam, escore significativamente inferior ao escore dos sujeitos sem fatores de risco. 22 No teste cognitivo códigos, que avalia habilidades motoras e cognitivas relacionadas à memória, houve uma tendência à significância (p= 0,09) e, novamente, os pacientes em hemodiálise apresentaram os piores resultados, possivelmente pela ocorrência da alta freqüência de doenças cardiovasculares que geralmente apresentam. 23 Quanto ao teste BDI, não houve diferença estatística entre os grupos testados (p=0,6). A depressão é um sintoma comum em doentes renais crônicos. Diefenthaeler et al., em um estudo sobre depressão e risco de mortalidade em pacientes da hemodiálise, sugerem que a presença de sintomas depressivos pode ser um fator de risco independente para óbito de pacientes em hemodiálise crônica e que seria necessária uma maior investigação sobre o tema. O nosso estudo demonstrou que os pacientes em diálise peritoneal apresentaram maior índice de depressão, no entanto não apresentaram maior índice de declínio cognitivo nos testes realizados. 24 A avaliação da qualidade de vida demonstrou não haver diferenças significativas entre os grupos estudados. Porém, pacientes em HD e DP apresentaram menores escores relacionados aos aspectos físicos. Em comparação aos pacientes que não estão em terapia renal substitutiva, é esperado que as limitações físicas acarretadas pelos tratamentos dialíticos compromentam de fato mais significativamente estes aspectos. Os comprometimentos na QV decorrentes da doença e do tratamento, especialmente relacionados aos aspectos físicos, têm sido descritos com frequência na literatura. 25,26 Com relação aos pacientes hipertensos, observou-se que estes apresentavam pior desempenho com relação à saúde mental. Em geral, pacientes hipertensos apresentam comprometimentos relacionados aos aspectos emocionais. Mac Fadden et al. destacaram em seu estudo que, ao observar diferentes esferas da personalidade de pacientes hipertensos, estes tendem a apresentar uma maior retração emocional. 27Iamac et al. também observaram que algumas características específicas da personalidade de hipertensos os levam a inibições e dificuldades em lidar com questões emocionais. 28 Conclusão: Os doentes renais crônicos constituem uma população de alto risco para o declínio cognitivo. Os pacientes em hemodiálise apresentaram o pior desempenho nos testes cognitivos relacionados à função executiva, atenção e memória. O declínio destas habilidades cognitivas está relacionado com o envelhecimento cerebral. A hemodiálise constitui o grupo de menor média de idade e apresentou maior declínio cognitivo. Torna-se importante a realização de estudos que avaliassem a influência do tratamento dialítico no declínio cognitivo. Referência Bibliográfica: 1. Lima AS, Fernandes N, Santos FR, Bastos MG. Função Cognitiva e Depressão em uma coorte de pacientes submetidos à diálise peritoneal. Avaliados pelo Mini-Mental (MEEM) e BDI. Devemos incluí-los na memória!. Artigo original. J Bras Nefrol 2007. 2. Andrade CP. Avaliação da qualidade de vida de idosos portadores de doença renal crônica em juiz de fora. Monografia de Graduação-Universidade Federal de Juiz de Fora 2004; p.12. 3. Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroelétrolítico. Editora Guanabara Koogan. 4a ed.2003. 4. Kurella M., Chertow GM., Luan J, Yaffe K. Cognitive impairment in chronic kidney disease. 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