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Detalhe do ArtigoEXPERIÊNCIA INICIAL COM A TÉCNICA DE BUTTONHOLE EM UM CENTRO DE HEMODIALISE BRASILEIRO
Palavras-chave: técnica de buttonhole; técnica de rope-ladder; acesso vascular; hemodiálise; punção de acesso vascular
Resumo: Introdução: A técnica de punção de fístulas arteriovenosas para hemodiálise mais comumente utilizada é a de alternância de sítios de punção. Uma técnica opcional (buttonhole) vem se popularizando, pois os sítios de punção são constantes, oferecendo vantagens para pacientes com características especiais. O estudo objetivou avaliar experiência inicial do serviço com a técnica de buttonhole e determinar sua utilidade. Pacientes e Métodos: 21 pacientes com fístulas curtas, tortuosas, de difícil punção ou dolorosas foram puncionados pela primeira vez utilizando-se agulhas apropriadas para a técnica buttonhole. Resultados: Não foram observados sangramentos intra ou pós-hemodiálise, assim como não houve hematomas. Observou-se dor de intensidade leve e mesmo ausência de dor em alguns pacientes (15%). Houve perda de duas fístulas arteriovenosas (9,5%) e 47,6% dos pacientes apresentaram coágulos em algum momento, situações essas relacionadas com a troca de puncionador. Um paciente apresentou abscesso paravertebral, admitindo-se a disseminação via fístula arteriovenosa. Discussão e Conclusão: As vantagens de menor dor, menor erro de punção e hematoma são contrabalançadas por aumento do risco de infecção e perda do acesso quando ocorre quebra da técnica ou mais de um puncionador está envolvido. É técnica útil para pacientes selecionados. Abstract: Introduction: The most commonly used technique for arteriovenous fistula puncture in hemodialysis is the rope-ladder alternation of puncture. The buttonhole technique is becoming popular for its constant puncture sites offer optional advantage for special patients. The study aimed to evaluate initial experience of service with buttonhole technique and determine its usefulness. Patients and Methods: 21 patients with short, tortuous, difficult puncture or painful fistula were punctured for the first time using appropriate needles to the technique. Results: There were no intra and post-hemodialysis bleeding or hematoma. There was low or none pain in some patients (15%). There were 2 arteriovenous fistula losses (9.5%) and 47.6% of patients had clots at any time,both situations related to the exchange of puncher. One patient was suspected of paravertebral abscess spreading via arteriovenous fistula. Discussion and Conclusion: The advantages of lowering painful punctures, errors and bruising were counterbalanced by increasing risk of infection and loss of access, occurring when technique's break or more than one staff member was involved. It is an useful technique for selected patients.
1Monte aqui o seu manuscrito 2Introdução e Objetivos: 3A punção de acessos vasculares em hemodiálise no Brasil, tradicionalmente é feita pela técnica de rope-ladder -RL- (escada de corda) ,na qualos sítios de punção são alternados para evitar a formação de aneurismas e estenoses por trauma repetitivo da parede vascular.1-7 Mais recentemente uma técnica alternativa, na qual o sítio de punção é constante, denominada de técnica de buttonhole -BH- (casa de botão), vem sendo divulgada e encorajada em nosso país. Diferentemente da primeira, esta não tende a danificar o endotélio, pois utiliza agulhas com bordas rombas, as quais são introduzidas através de um túnel previamente construído. Esta técnica inicialmente descrita por Twardowsky e cols. em 1977, era utilizada para pacientes com fístulas curtas, com dor severa pelas punções alternadas e, posteriormente, para autopunção em pacientes sob hemodiálise domiciliar 7-15. Atualmente, com o advento da hemodiálise diária e o consequente maior número de punções semanais, a técnica deBH poderia ter uma indicação adicional, apesar de alguns trabalhos terem demonstrado que um número maior de punções semanais não necessariamente relaciona-se com diminuição da sobrevida do acesso.9 4Objetivando avaliar a sua utilidade e efetividade na prática clínica diária, instituímos pela primeira vez em nosso serviço um protocolo de criação e punção de fístulas atériovenosas (FAV)pela técnica de BH. 5Materiais e Métodos: 6O presente estudo observacional e prospectivo ocorreu no período de 17/11/2008 a 17/05/2009. Dos 164 pacientes prevalentes em programa regular de hemodiálise na Santa Casa de Misericórdia de Marília/SP, foram selecionados para inclusão 21 pacientes, dos quais nove (42,9%)apresentavam FAV muito curtas, tortuosas ou associadas a aneurisma;oito (30,1%) apresentavam dificuldade para punção etendência à formação de hematomas,enquanto quatro (19,0%) manifestavam dor severa à punção. Não foram incluídos pacientes com prótese vascular;aumento de pressão venosa gerada por estenose de FAV; pobre higiene pessoal; infecções cutâneas e fístulas com instabilidades da pele durante procedimentos de punção que pudessem gerar dificuldadesdurante acriação dos túneis15. 7O protocolo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos,da Faculdade de Medicina de Marília, conforme protocolo número 537/08. Todos os selecionados concordaram em participardoestudoapós consentimento amplamente informado. 8As características dos selecionados são descritas na tabela I. 9Apenas um pacienteiniciou hemodiálise pela técnica de BH, enquanto que os demais já vinham sendo puncionados pela técnica de RL por um tempo médio de 24 meses para os portadores de FAV muito curtas , tortuosas e difíceisde punção, epor 60 meses para aqueles com FAV muito dolorosas. 10A localização anatômica das FAV são descritas na tabela II. 11Três enfermeiras especialistas em nefrologia; com experiência média de 10 anos na técnica deRL, foram as responsáveis pela criação dos túneis utilizando técnica de BH. Os túneis foram criados utilizando agulhas de bordas afiadas e com backeye, conforme descrito por Ball 11. Cada enfermeira puncionava sempre o mesmo paciente procurando evitar a formação de túnel imperfeito por angulações diferentes a cada punção. Os ângulos de inserção foram medidos com o auxílio de um transferidor plástico.Foram evitadas áreas de pele com perda da integridade, áreas de hematoma ou punção de trombo intra-aneurismático. Foi criado apenas um par de túneis por FAV e nunca se utilizou anestésico de qualquer natureza16. Os pares de túneis eram sempre realizados obedecendo-se ao sentido do fluxo sanguíneo, de forma que o túnel “arterial” nunca era puncionado em contra fluxo. Após a criação dos túneis, estimada por ocorrer entre a oitava e a décima segunda punção, foram realizadas as punções iniciais com as agulhas rombas com backeye, pelas mesmas enfermeiras que haviam criado os túneis. Após a constatação de não haver dificuldades nas punções, estas auxiliavam os técnicos em enfermagem no treinamento para o procedimento. 12A preparação da pele para a punção foi realizada utilizando-se aplicação de soro fisiológico 0,9% para facilitação da remoção da crosta formada na punção anterior, seguida de álcool etílico a 70% conforme técnica descrita abaixo: 131. Aplicação sobre a crosta de gaze embebida em soro fisiológico 0,9% por 2 minutos seguidos de aplicação de álcool etílico a 70%; 142. Retirada da crosta com pinça de ponta fina não traumática, estéril; 153. Reaplicação de álcool etílico a 70 %; 164. Permissão de secagem natural; 175. Garroteamento; 186. Punção do acesso 19Não se permitia o levantamento da crosta com auxílio da própria agulha de punção ou com outras agulhas ou instrumentos cortantes, para prevenir trauma da pele, fragmentação da crosta e contaminação do túnel. Da mesma forma, todos os pacientes foram orientados a não retirar a crosta por conta própria antes de chegarem à unidade de diálise17. 20Foram anotados os seguintes parâmetros: fluxo sanguíneo por tipo de acesso (radiocefálica, ulnar, braquiocefálica, braquiobasílica); sangramentos intra e pós-hemodiálise; tempo de compressão do acesso; intensidade de dor utilizando escala subjetiva para dor de 0 a 10 (0 = ausência de dor, 10 = dor extrema) para cada sítio; infecções; hematomas; tempo de preparo para a punção; dificuldade para a punção utilizando escala (fácil, moderada, difícil); pressão venosa e pressão arterial a 200 ml/minuto de fluxo sanguíneo. 21 A dosemédia de heparina foi de 128 ± 21,4 unidades/Kg, 50% administrada em bolo no priming e o restante em bomba de infusão até a última meia hora da sessão de hemodiálise(tab. I). 22As análises estatísticas foram feitas utilizando-se o teste do Chi quadrado, adotando-se valores para significância de p<0,05. 23Resultados: 24Os 21 pacientes estudados totalizaram 2946 punções, sendoque16 completaram o período de observação, totalizando 152 punções cada. Dois pacientes saíram do estudo por óbito não relacionado ao acesso vascular, tendo recebido 100 e 38 punções respectivamente. Dois outros pacientessaíram do estudo, com 144 e 142 punções, por perda do acesso vascular relacionada à complicação com a técnica de BH (1 por tromboflebite e 1 por tromboflebite com infecção, ambos relacionados a trauma da parede vascular). Um paciente saiu do estudo com 90 punções devido a transplante renal. 25O tempo médio de preparo para punção foi de 2 minutos para umidificação da crosta, 1 minuto para retirada da crosta e 1 minuto para a punção da fístula, totalizando, portanto, 4 minutos. 26O número médio de punções referido na literatura para a formação dos túneis é de 8 a 10 para não diabéticos e de 12 para diabéticos.7-9,15,18 Durante a construção dos túneis observamos dificuldade para uma perfeita introdução das agulhas rombas entre a oitava e décima segunda punções. Desta forma, restabelecemos a programação para início das punçõescom agulhas rombaspara a décima terceira punção independente da etiologia da doença renal crônica. 27O grau dedificuldade de punção foi consideradofácil tanto com a agulha afiada como com a agulha romba em todos os pacientes. Entretanto, do total de 42 sítios de punção, houveresistênciapara aintroduçãodas agulhas rombasem 9 sítios (21,4%), não sendo observadarelação destaresistência com idade do paciente, tipo de doença, puncionador, tipo de fístula e com formação de coágulos. 28A intensidade de dor relatada no início do estudo foi mínima, apresentando-se ausente em 15% dos pacientes(tabela III). No decorrer do estudo este percentual foi aumentando progressivamente (figura 1). 29Foi obtido fluxo sanguíneo mínimo de 300 ml/minuto em todas as FAV, independente das suas localizações anatômicas.A média das pressões venosas e arteriais; verificadas em fluxo sanguíneo de 200 ml/minuto; foi de 100 mmHg e 150 mmHg respectivamente. 30O tempo médio de compressão para hemostasia foi de dois minutos. Nenhum paciente apresentou formação de hematomas e sangramento intra ou pós-dialíticoem todo o período de observação. Entretanto, 10 pacientes (47,6%) apresentaram coágulos em algum momento do estudo, não havendo relação destes com gênero (risco relativo (RR)0,63 intervalo de confiança(IC) 0,21-1,52 p=0,39) , uso de anticoncepcional (6/10 com coágulos, 1 tomando anticoncepcional), tabaco (RR 1,4 95% IC 0,35-5,56 p=0,66), anti-agregantes (RR 1,8 95% IC 0,58-5,78 p=0,39) ou com o número de reuso de dialisadores.Em todos estes pacientes o evento coagulante ocorreu após a troca dopuncionador e apenas doisestavam com dosagem de heparina abaixo da média. 31Dois pacientes (9,5%) apresentaram infecção, sendo umpor infecção direta da fístula e outropor sepse por Staphilococcus sp. coagulase negativa com abscesso paravertebral possivelmente relacionado à inoculação hematogênica via FAV. 32Discussão: 33A experiência com a técnica deBH propiciou ao grupo médico e de enfermagem algumas informações. 34O tempo de preparo e punção do acesso não foi determinante de atraso no processo de trabalho, pois enquanto ocorria o preparo da pele, as enfermeiras ocupavam seu tempo com a punção de outros pacientes do mesmo turno de diálise. 35Diferentemente da literatura, não observamos nenhum episódio de hemorragia, seja intra ou pós-dialítica, assim como não observamos aumento no tempo de compressão para hemostasia, mesmo em se considerando que o período de observação pode não ter sido suficientemente grande para sua ocorrência.9,18,19 Outraconsideração a ser feita é a de que a doseutilizada de heparinapode não ter sido grande o suficiente para que tais eventos hemorrágicos pudessem ter ocorrido. Entretanto não observamos em nosso serviço alta incidência de coagulação em fístulas utilizando a técnica de RL, tampouco coagulaçãonos sistemas extra-corpóreos, o que faz supor que a heparinização média foi adequada. 36Raramente observou-se erro de punção e conseqüente formação de hematomas, fator que sabidamente aumenta a morbidade e diminui a sobrevida das FAV8,11,14,18,20-27. 37Informação adicional foi a diminuição eaté a eliminação completa da dor em alguns pacientes com o aumento do tempo de utilização das FAV. A satisfação de alguns pacientes com a técnica foi tão grande que alguns chegaram a pedir para não retornarem a serem puncionados pela técnica de RL7,9-11,14,27. 38A perda de dois acessos (9,5%) por complicações foi considerada alta, assim como a ocorrência de coágulos em 47,6 % dos pacientes. Entretanto, 39tais intercorrências aconteceram principalmente nas trocas de puncionador, não havendo relação com tabagismo, uso de anticoncepcional, anti-agregantesoucom a dificuldade da criação dos túneis19. Apesar de a criação do túnel e posteriores punções terem sido realizadas pela mesma enfermeira, o momento de transição de puncionador foi crítico para o processo e deve ser otimizado para que se minimizem as perdas de acesso. Atualmente, o número crescente de pacientes em hemodiálise e os diferentes turnos de trabalho das equipes de enfermagem fazem com que a transferência de responsabilidade de puncionador torne-se quase que necessária, transformando-se portanto em um limitador potencial para a técnica. Idealmente a punção deve ser realizada sempre pela mesma pessoa; entretanto, se mais de uma pessoa for necessária neste processo, é necessário minimizar este número para que não aumentemas perdas de acesso. 40De forma semelhante à descrita na literatura sobre os riscos de infecção, como endocardite e sepse,9,15,18,19,28 a observação de um caso de abscesso paravertebral por possível disseminação hematogênica via acesso vascular obriga as equipes a reforçarem a vigilância na questão da antissepsia. 41Limitações adicionais do estudo incluem o fato de que quase todas as fístulas já vinham sendo puncionadas pela técnica de RL, já apresentavam características especiais e não tinham um grupo controle utilizando a técnica de RL7,9,14,29. Da mesma forma, atécnica deBH foi utilizada pela primeira vez no serviço,e ofator operador dependente não deve ser desconsiderado na análise dos dados, uma vez que as enfermeiraspossuíam vasta experiência apenas com a técnica de RL. Também deve ser ressaltado que o número de 42pacientes e o período de observação foram pequenos o que limita o poder analítico. 43Conclusão: 44A observação da equipe é de que a técnica de buttonholepode serútil para alguns acessos vasculares com características especiais, principalmente os curtos, muito tortuosos e profundos; é também útil para minimizar a dor de pacientes hipersensíveis, desde que obedecido um rígido protocolo de criação dos túneis, antissepsia e manutenção de um número restrito de puncionadores habituados com determinado acesso vascular. 45Referências: 461. Allon M, Work J. Acesso vascular para hemodiálise. In: John TD, Peter GB, Todd SI, editores. Manual de diálise. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 83-99. |
