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Palavras-chave: Meios de Contraste; Bicarbonato de Sódio; Insuficiência Renal Aguda; Cloreto de Sódio
Keywords:Contrast Media; Sodium Bicarbonate; Kidney Failure, Acute; Sodium Chloride

Resumo: Introdução: A incidência da nefropatia por contraste tem aumentado simultaneamente ao aumento da sua utilização com fins diagnósticos e de intervenção terapêutica. A sua incidência na população geral é baixa, porém aumenta exponencialmente em pacientes com fatores de risco como diabetes e doença renal prévia. Várias estratégias tem sido utilizadas na tentativa prevenir a nefropatia por contraste. Hidratação com solução fisiológica, contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar e infusão de bicarbonato de sódio são consideradas como as mais eficazes. Objetivo: O objetivo deste trabalho é revisar a literatura pertinente sobre prevenção de nefropatia do contraste e estudar, de forma inicial, a eficácia da hidratação a base de bicarbonato de sódio a 1,3% comparada à hidratação a base de cloreto de sódio a 0,9% na prevenção da nefrotoxicidade do contraste em pacientes de alto risco para o seu desenvolvimento. Materiais e métodos: Foi analisada a literatura através de busca sistemática no banco de dados PubMed usando as palavras chave bicarbonato, nefrotoxicidade, contraste e insuficiência renal aguda e, adicionalmente, foram estudados 27 pacientes, portadores de diabetes mellitus e/ou doença renal crônica prévia e diagnosticados com algum tipo de câncer. Resultados: Nenhum dos pacientes desenvolveu nefropatia do contraste, caracterizada como aumento de 0,5 mg/dL e/ou de 25% na creatinina basal. Conclusão: A revisão de literatura sugere fortemente que o uso de bicarbonato de sódio é eficaz na prevenção de nefropatia por contraste. Em relação ao estudo randomizado e controlado o soro fisiológico e o bicarbonato de sódio apresentaram eficácia similar quanto à prevenção de nefrotoxicidade do contraste. No entanto, o pequeno número de pacientes não permite conclusões definitivas.

Abstract: Introduction: The incidence of contrast nephropathy has increased simultaneously to the augment of its use in diagnostic and interventional procedures. The incidence of contrast nephropathy in the general population is low, but increases largely in patients with risk factors such as diabetes and chronic kidney disease. Several strategies have been used in order to prevent contrast nephropathy. The strategies that have showed higher efficacy are saline hydration (0.9 or 0.45%), low or iso osmolar contrast and bicarbonate. Background: the aim of the current study was to review the pertinent literature and to assess the efficacy of sodium bicarbonate compared to saline in order to prevent contrast nephropathy. Background: There were a systematic search of the literature in the Pub Med using the key words bicarbonate, nephropathy, contrast and acute renal failure and, there were randomized 27 patients, with diabetes and/or had chronic kidney disease, and were diagnosed with some kind of cancer. Results: No one of the patients developed contrast nephropathy (increase of 0.5 mg/dL in the baseline creatinine and/or a relative increase of 25% in baseline creatinine). Conclusions: The literature review strongly suggested that sodium bicarbonate use is valuable in then prevention of contrast nephropathy. In reference to the randomized study the saline solution and the bicarbonate solution had similar efficiency in the prevention of contrast nephropathy. However, the small number of included patients did not allow definite conclusions.

1Introdução

2O contraste iodado é largamente utilizado em procedimentos radiológicos nos dias atuais. A sua utilidade em radiologia intervencionista amplia ainda mais a sua aplicação e necessidade de uso. Ele é utilizado em mais de 10 milhões de procedimentos anuais nos Estados Unidos, o que obviamente aumenta a probabilidade de desenvolvimento de nefropatia por contraste (NC).^1-2 Esta entidade é a terceira causa de lesão renal aguda adquirida em hospitais nos Estados Unidos, com prevalência ao redor de 11%.³ Rihal et al encontraram prevalência de lesão renal aguda após angiografia coronariana de 3,3%, mostrando que pacientes com doença renal crônica prévia tem maior risco de desenvolver esta entidade, e que a nefropatia do contraste aumenta o risco de morte intra-hospitalar e tardia nestes pacientes.⁴ Outro estudo com 2860 pacientes encontrou prevalência de 3,7% e corrobora o fato de que pacientes com alteração de função renal prévia tem maior risco de desenvolver lesão renal aguda por contraste.⁵ Diabetes mellitus também é considerado fator de risco para desenvolvimento de nefropatia por contraste. Estudo recente em pacientes diabéticos com creatinina prévia menor ou igual a 1,3 mg/dL. encontrou prevalência de NC de 12,3%.⁶ Infelizmente muitos dos médicos que solicitam exame contrastado não estão familiarizados com o risco de desenvolvimento de nefropatia por contraste. Em pesquisa com 203 médicos israelenses de hospitais universitários, mais da metade não tinha conhecimento do risco potencial associado a nefropatia por contraste e menos da metade considerou diabetes mellitus tipo dois como fator de risco para complicações.⁷

3Métodos

4Foi realizada busca eletrônica no PubMed com os termos nefropatia, contraste, bicarbonato, n-acetilcisteína, insuficiência renal aguda e utilizados os artigos mais relevantes de cada sub-categoria para realização desta revisão de literatura.

5Definição de NC

6A definição da nefropatia por contraste ainda não é um consenso, mas atualmente tem-se adotado mais freqüentemente a definição de elevação de 0,5 mg/dL ou mais na creatinina basal em até 48 horas pós-administração de contraste iodado endovenoso e/ou a diminuição de 25% ou mais na filtração glomerular neste mesmo intervalo de tempo. Vale ressaltar que faz parte da definição de nefropatia por contraste a exclusão de outras causas de lesão renal aguda concomitantes.⁸ O tipo de definição ou critério utilizado influencia o resultado obtido de prevalência de nefropatia por contraste. Por exemplo, em um trabalho japonês retrospectivo com 1157 pacientes, a prevalência de nefropatia por contraste, definida como aumento maior ou igual a 0,5 mg/dL, foi de 4%. Se utilizado o critério de aumento relativo, ou seja, aumento maior ou igual a 25% no valor da creatinina basal, foi de 13,8%. Se ambos os critérios fossem considerados, a prevalência seria de 13,9%.⁹

7Fisiopatologia da NC

8A fisiopatologia da NC é ainda controversa. Vários mecanismos tem sido incriminados como possíveis responsáveis pela lesão renal, mas a geração de radicais livres e a vasoconstrição renal tem sido considerados como os principais fatores envolvidos na gênese da lesão.³

9O efeito do contraste sobre a perfusão renal pode ser dividido em duas fases. A primeira dura poucos segundos, e é caracterizada por vasodilatação renal com conseqüente aumento do fluxo sanguíneo renal. É seguida imediatamente pela segunda fase, que é caracterizada por vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo e da filtração glomerular.^10,11

10A diminuição do fluxo sanguíneo renal pode ser conseqüência da elevada osmolalidade do contraste. Esta aumentaria a pressão hidrostática intratubular, diminuindo a pressão de filtração glomerular e conseqüentemente diminuindo a taxa de filtração glomerular. Esta teoria é reforçada pela redução destes efeitos adversos com o uso de contraste de baixa osmolalidade.^2,12 Outro possível mecanismo seria a ação direta do aumento da osmolalidade sobre a musculatura do vaso, causando vasoconstrição, fenômeno mediado aparentemente pelo cálcio. Este fato é apoiado pela diminuição da vasoconstrição observada ao uso de bloqueadores de canais de cálcio em pacientes recebendo contraste iodado.^10-12

11A adenosina é um vasodilatador que age na circulação periférica, porém é um vasoconstrictor para a córtex renal. Estudos conduzidos em cães têm mostrado que a teofilina, antagonista da adenosina, e o dipiridamol, seu agonista, diminuem e acentuam, respectivamente, os efeitos vasoconstritores do contraste.^13,14

12Peptídeos como a endotelina, angiotensina II, vasopressina, peptídeo natriurético atrial e bradicinina são importantes no controle da hemodinâmica renal. A endotelina, um potente vasoconstrictor, reduz o fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular. A endotelina, que é liberada pelas células endoteliais, tem sido descrita como uma substância importantenas mudanças hemodinâmicas observadas na nefropatia por contraste.¹⁵

13Mudanças causadas pelo contraste iodado sobre substâncias vasodilatadoras podem contribuir para a lesão renal aguda. O contraste causa redução da síntese de óxido nítrico (NO) no córtex renal¹⁶, e inibição farmacológica da ação da prostaglandina e do NO.¹⁷

14A presença de disfunções endoteliais causadas por diabetes, hipertensão e doença aterosclerótica pode explicar o aumento do risco de lesão renal aguda por nefropatia por contraste nestes pacientes.³

15Sugere-se que a vasoconstrição da nefropatia do contraste pode ser causada pelo mecanismo de feedback túbulo-glomerular, acionado pela mácula densa, quando esta entra em contato com soluções hipertônicas. Angiotensina II, adenosina e cálcio podem participar como mediadores promovendo vasoconstrição da arteríola aferente e causando redução da taxa de filtração glomerular e aumento da resistência vascular renal. Existem sólidas evidências de que a adenosina é o principal mediador do feedback túbulo-glomerular.¹²

16Alguns estudos demonstram alterações do túbulo proximal produzidas pelo contraste, sugerindo causa direta de lesão, que é embasada na alteração do metabolismo energético dos túbulos em presença do contraste.^18,19

17Aventa-se a obstrução tubular como causa da nefropatia por contraste com base na observação de que os nefrogramas são usualmente densos após a injeção de contraste e os rins ficam aumentados de tamanho simulando uma obstrução ureteral, fato que, se persistente, pode causar diminuição do fluxo plasmático renal. No entanto, não há evidência anátomo-patológica confirmando estes achados.^11,12

18O aumento da proteinúria, concomitante à injeção de contraste hipertônico, sugere que ocorre aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular em presença do contraste iodado. O valor clínico deste achado não está elucidado e, até agora, não tem valor para a monitorização da nefropatia por contraste.^20,21

19No momento, é difícil determinar com exatidão quais alterações tubulares seriam diretamente causadas pelo contraste e quais estariam associadas à isquemia com lesão celular e aumento da produção e diminuição da remoção de radicais livres.^10,12

20Fatores de risco para NC

21Pacientes diabéticos e/ou com doença renal crônica prévia são aqueles com maior risco de desenvolver nefropatia por contraste.^4-6 Diminuição do volume circulante efetivo e hipovolemia são também considerados fatores de risco para a nefropatia por contraste. De fato, a hidratação protege e o uso de diuréticos aumenta a frequência da nefropatia por contraste.^22-23 Alterações que causam diminuição do volume efetivo circulante como choque cardiogênico, uso de balão intra-aórtico, hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva e fração de ejeção menor do que 40% tem sido relacionados como possíveis fatores de risco para nefropatia por contraste.²⁴ Ser do sexo feminino também era considerado fator de risco para nefropatia por contraste em estudos antigos. No entanto, um estudo com 1383 pacientes sugeriu que este achado deve-se ao fato das mulheres submetidas a contraste serem mais idosas e apresentarem pior função renal prévia do que os homens.²⁵

22Prevenção da NC

23Osmolalidade

24A osmolalidade do contraste é associada ao desenvolvimento de nefropatia do contraste, sendo que os contrastes de alta osmolalidade são mais nefrotóxicos do que contrastes iso-osmolares ou de baixa osmolalidade.²⁶ Por outro lado, a superioridade dos contrastes iso-osmolares sobre os de baixa osmolalidade ainda é controversa.²⁷ McCullough et al analisaram 16 estudos randomizados e duplo-cegos, num total de 2727 pacientes, concluindo que o uso de contraste iso-osmolar foi superior ao contraste de baixa osmolalidade na prevenção de nefropatia por contraste, principalmente em pacientes com doença renal crônica e diabetes mellitus.²⁸ Uma meta análise mais recente comparou o uso de contrastes de baixa osmolaridade com um contraste iso-osmolar, o iodixanol. Foram incluídos 16 estudos randomizados, num total de 2763 pacientes. O uso de contraste iso-osmolar não se associou a menor incidência de NC, quando os contrastes de baixa osmolalidade foram analisados como um todo. No entanto, quando analisados os diferentes tipos de contraste de baixa osmolaridade individualmente, o iodixanol (iso-osmolar) causou menos NC comparado ao ioxaglate (RR: 0,58; p = 0,022) e iohexol (RR: 0,19; p = 0,002), mas sem diferença em relação ao iopamidol, iopromide e ioversol. Portanto, a superioridade do contraste iso-osmolar parece ser relativa, sendo efetiva com alguns, mas não todos os contrastes de baixa osmolalidade.²⁹

25Volume de contraste usado

26O volume do contraste também influi na sua nefrotoxicidade, havendo correlação entre utilização de maior volume e aumento da freqüência de NC.³⁰ No entanto, um estudo recente, com 5256 pacientes submetidos a angiografia coronária, encontrou um resultado paradoxal: aumento do volume de contraste associou-se à diminuição da incidência da NC. Nos pacientes recebendo <115 mL de contraste a incidência foi de 16%, naqueles recebendo de 115 a 160 mL foi 14% , no grupo recebendo 161-225 mL foi 8% e, finalmente, nos pacientes recebendo >225 mL foi de 7%. Estas diferenças foram estatisticamente significantes, e foram explicadas pelos autores como uma possível tendência da prática clínica. Na verdade, este trabalho sinaliza que talvez o volume de contraste usado não interfira na gênese da NC.³¹

27Solução salina

28No início da década de 80 foram publicados os primeiros trabalhos mostrando a eficácia da hidratação a base de solução salina a 0,9% na prevenção da nefropatia por contraste.É interessante ressaltar que quando a hidratação com solução fisiológica foi usada simultaneamente com diuréticos ocorreu aumento da frequência de nefropatia por contraste.^30,32

29Dois estudos pequenos (n de 39 e n de 37 pacientes) compararam infusão salina com volume elevado (250 a 300 mL/hora) por período de tempo mais curto (imediatamente antes ou durante a exposição ao contraste) com os protocolos tradicionais (1ml/kg/h, iniciando 12 horas antes da exposição). Os resultados forma similares para os protocolos modificados e o tradicional.^33-34

30Dois estudos compararam hidratação oral com hidratação endovenosa prolongada, com resultados contraditórios, no estudo PREPARED³⁵ não houve diferença de desenvolvimento de NC entre o grupo com hidratação oral, comparado ao grupo com hidratação endovenosa, já no estudo de Trivedi e col.²² o grupo que recebeu hidratação endovenosa desenvolveu menos NC, comparando-se ao grupo recebendo hidratação oral.

31A comparação de hidratação a base de cloreto de sódio a 0,9% e a 0,45% foi realizada em estudo realizado por Mueller e col, publicado em 2002, que mostrou a superioridade da hidratação com solução salina a 0,9% sobre a hidratação com solução salina a 0,45%, resultado que foi confirmado em trabalhos posteriores.^23,32

32Outras manobras

33O uso de bloqueadores dos canais de cálcio foi pouco estudado, com resultados pouco consistentes.³⁶ O uso da dopamina na dose chamada “renal” foi estudado em alguns trabalhos, sem comprovação de benefício de seu uso na prevenção de nefropatia por contraste.^37-38 O fenoldopam, um agonista do receptor da dopamina foi avaliado em três estudos randomizados. A comparação entre fenoldopam e placebo em relação ao risco relativo de nefropatia por contraste favoreceu o fenoldopam, porém não houve significância estatística.^39-40 É possível que a falta de efeito desta droga deva-se ao fato de que as doses utilizadas tenham sido insuficientes para causarem vasodilatação renal.O uso de teofilina ou de aminofilina foi avaliado em nove ensaios clínicos, com resultados conflitantes.^41-44 Outras drogas vasodilatadoras que não mostraram beneficio em relação ao placebo na prevenção da nefropatia do contraste foram o peptídeo natriurético atrial,⁴⁵ os antagonistas da endotelina,⁴⁶ a prostaglandina E₁,⁴⁷ os inibidores da ECA^2,48 e a L-arginina.⁴⁹ Na verdade, os antagonistas da endotelina não só não foram benéficos como aumentaram o risco de nefropatia do contraste para os pacientes que os empregaram.⁴⁶ O uso profilático de hemofiltração associou-se à redução dos eventos adversos relacionados a nefropatia do contraste em pacientes de alto risco.^50,51 Por outro lado, o uso precoce de diálise após o uso de contraste não mostrou benefício em relação ao desenvolvimento de nefropatia do contraste.

34N-acelticisteína

35A N-acetilcisteína, um antioxidante, foi testado como manobra protetora contra a NC por Tepel et al, em um trabalho pioneiro publicado em 2000. Neste estudo prospectivo, randomizado, controlado, 83 pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo N-acetilcisteína recebeu hidratação com soro fisiológico a 0,45% na velocidade de 1 ml/Kg/h, iniciada 12 horas antes e continuando por 12 horas após o exame, mais N-acetilcisteína 600 mg por via oral, duas vezes ao dia, no dia anterior e no dia do exame. O grupo controle recebeu hidratação com soro fisiológico a 0,45% na velocidade de 1 ml/Kg/h, iniciada 12 horas antes e mantida por 12 horas após o exame mais placebo para N-acetilcisteína. O desfecho primário foi aumento de pelo menos 0,5 mg/dL na creatinina basal. A prevalência de nefropatia por contraste foi de 2% no grupo N-acetilcisteína (1/41) e de 21% no grupo controle (9/42), com p = 0,01.⁵² No entanto, nenhum paciente dos dois grupos apresentou NC clinicamente significativa. Assim, este trabalho inicial sugeriu que N-acetilcisteína foi altamente eficaz para a prevenção da nefropatia por contraste. Os possíveis mecanismos de proteção da N-acetilcisteína na nefropatia por contraste ainda não foram totalmente elucidados. Sabe-se que a N-acetilcisteína age como eliminador de radicais livres de oxigênio Em estudo de Drager et al, os níveis de 15-isoprostano F2_t, um marcador específico de stress oxidadativo, aumentaram significativamente em pacientes submetidos a contraste iodado que não usaram N-acetilcisteína, enquanto ficaram inalterados em pacientes recebendo contraste e N-acetilcisteína.⁵³

36Zagler et al, realizaram meta análise de trabalhos randomizados controlados por placebo, utilizando n-acetilcisteína em pacientes com creatinina basal > 1,2 mg/dL submetidos à angiografia coronária, recebendo hidratação endovenosa concomitante e usando contraste de baixa osmolalidade. O desfecho primário foi definido como aumento de 0,5 mg/dL ou de 25% na creatinina basal nas 48 horas após o exame. Foram identificados 589 trabalhos e 13 foram selecionados a partir dos critérios acima. O número total de pacientes foi de 1892, com diminuição do risco relativo para desenvolvimento de nefropatia por contraste favorecendo o grupo N-acetilcisteína de forma limítrofe [OR 0,68 (IC 95%, 0,46-1,01)]. Os autores concluíram que a eficácia do uso de N-acetilcisteína para prevenir a nefropatia do contraste em procedimentos de angiografia coronariana não é conclusiva.⁵⁴ Outras meta-análises estudando a N-acetilcisteína obtiveram resultados conflitantes, tornando questionável a real eficácia do uso desta droga na prevenção da nefropatia do contraste.^54,55

37Vale ressaltar que há um estudo randomizado controlado multicêntrico brasileiro em desenvolvimento (2300 pacientes), com uso de N-acetilcisteína 600 mg por via oral de 12 em 12 horas, com duas doses antes e duas doses após o procedimento com contraste versus placebo, em pacientes submetidos à angiografia. O desfecho inicial é a ocorrência de nefropatia do contraste, definida como aumento de 25% na creatinina basal entre 48 e 96 horas após o exame. Entre setembro de 2008 e 7 de abril de 2009 foram incluídas 810 pacientes em 35 centros, com idades médias de 69 anos, 18% com creatinina basal > 1,5 mg/dL, 57% diabéticos e 13% com história de insuficiência cardíaca. Este estudo é o maior trabalho multicêntrico até o momento, tentando determinar a eficácia da N-acetilcisteína na prevenção da nefropatia do contraste em pacientes submetidos à angiografia contrastada.⁵⁶

38Bicarbonato de sódio

39O uso de bicarbonato de sódio na hidratação para prevenção da nefropatia do contraste baseia-se na premissa de que a lesão ocasionada pelo contraste seria potencializada pelo meio ácido tubular. Em 2004, Merten e col.³² publicaram estudo comparando a incidência de nefropatia do contraste em dois grupos, um realizando hidratação a base de solução salina e outro usando bicarbonato de sódio. O estudo mostrou diferença significativa entre os grupos, favorecendo o uso de bicarbonato. Os resultados positivos deste estudo ensejaram outras tentativas de alcalinização da urina para prevenção da nefropatia do contraste, como o uso da acetazolamida.⁵⁷

40Dois trabalhos importantes adicionais envolvendo o uso de bicarbonato de sódio na prevenção da nefropatia do contraste foram publicados. O primeiro, com 264 pacientes, prospectivo, randomizado, publicado em 2007, comparou a incidência de nefropatia do contraste em três grupos: salina, bicarbonato e N-acetilcisteína salina. Houve superioridade da hidratação com bicarbonato em relação à incidência de nefropatia do contraste.⁵⁸ O outro trabalho publicado foi retrospectivo, e mostrou efeito deletério do bicarbonato sobre a nefropatia do contraste. Analisaram-se 7977 pacientes submetidos a exames contrastados, variando desde tomografias a cateterismos cardíacos. As incidências de nefropatia do contraste foram respectivamente 11% no grupo não tratado, 15% no grupo tratado com bicarbonato e n-acetilcisteína, e 31% no grupo tratado com bicarbonato. No entanto, o fato do trabalho ser retrospectivo impede que tenha havido estratificação adequada dos fatores de risco, fazendo com que estes resultados sejam interpretados com grande cautela.⁵⁹

41Joannidis et al analisaram nove ensaios clínicos randomizados comparando o uso de bicarbonato para a prevenção de nefropatia do contraste, num total de 2043 pacientes. O OR foi de 0,45 (IC 95%, 0,26-0,79), indicando beneficio do tratamento com bicarbonato sobre o tratamento com salina. Porém, detectou-se heterogeneidade significativa nos estudos (p = 0.016) e evidência de viés nas publicações analisadas (p = 0.012). Após ajuste o OR foi de 0.65 (IC 95%, 0,36-1,20). Esta meta análise sugere, mas não confirma, a eficácia do bicarbonato na prevenção de nefropatia do contraste.⁶⁰

42Hogan et al, em análise de sete ensaios clínicos controlados e randomizados na comparação de hidratação a base de bicarbonato e salina com 1307 pacientes, encontraram diminuição significante da lesão renal aguda associada ao uso de contraste nos pacientes utilizando hidratação com bicarbonato de sódio [5,96% no braço bicarbonato versus 17.23% no braço salina, com RR de 0,37 (P = ),005)]. Concluíram que, o uso de hidratação a base de bicarbonato de sódio mostrou-se superior a hidratação a base de cloreto de sódio na prevenção da nefropatia do contraste.⁶¹

43Ho et al analisaram estudos clínicos randomizados controlados com bicarbonato de sódio, mostrando redução significante no risco de nefropatia do contraste (definida como aumento >25% na creatinina basal): RR = 0,22 (P < 0,0001). A prevalência de nefropatia do contraste com necessidade de diálise foi de 1,4%, não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. Levando-se em conta as limitações dos dados, o trabalho indica a superioridade do bicarbonato sobre a salina na prevenção da NC.⁶²

44Navaneethan et al analisaram doze trabalhos que comparavam a hidratação à base de bicarbonato de sódio e a hidratação a base de cloreto de sódio com ou sem o uso de N-acetilcisteína em um total de 1854 pacientes. Hidratação com bicarbonato de sódio reduziu significativamente o risco de nefropatia do contraste [RR = 0,46; (IC 95%, 0,26 – 0,82)], sem diferença significante na necessidade de diálise (9 trabalhos com 1215 pacientes), na mortalidade hospitalar (onze trabalhos, 1640 pacientes), ou no desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva. Os autores concluíram que hidratação com bicarbonato de sódio diminuiu a incidência de nefropatia do contraste quando comparada a hidratação à base de salina.⁶³

45Meier et al selecionaram dezessete estudos controlados randomizados comparando hidratação a base de bicarbonato de sódio e de cloreto de sódio na prevenção da nefropatia do contraste com um total de 2633 indivíduos. Hidratação com bicarbonato associou-se a diminuição significativa no risco de nefropatia do contraste com RR = 0,52 (P = 0,003). Não houve diferença na necessidade de diálise (p= 0,20) nem na mortalidade (p= 0,53). Os autores concluíram que a hidratação a base de bicarbonato mostrou-se superior a hidratação a base de salina na prevenção da nefropatia do contraste.⁶⁴

46Kanbay et al definiram nefropatia do contraste como aumento absoluto (≥0,5 mg/dl) ou relativo (≥25%) dos níveis de creatinina. O desfecho primário foi definido como nefropatia do contraste e o secundário como mudança da creatinina em relação ao valor basal, necessidade de diálise e morte. Foram inseridos 17 estudos controlados e randomizados. A prevalência geral de nefropatia do contraste foi 11,3%. O RR foi de 0,54 (IC 95%, 0,36-0,83) comparando bicarbonato e salina e 0,57 (IC 95%, 0,35-0,95) comparando-se bicarbonato e n-acetilcisteína. Não houve diferença na necessidade de diálise e no óbito. Conclui-se que hidratação com bicarbonato de sódio reduziu a prevalência de nefropatia do contraste quando comparada a outras formas de prevenção.⁶⁵

47Assim, várias meta-análises sugerem superioridade da hidratação com bicarbonato de sódio em relação à hidratação com cloreto de sódio na prevenção da nefropatia do contraste, como podemos ver na tabela 1.^60-65

48Meta análise avaliando 10 trabalhos recentemente publicada mostrou resultados conflitantes com o uso de NAC e Hidratação com bicarbonato de sódio comparado NAC e hidratação com salina, dependendo da definição de NC utilizada. Com a definição de NC como aumento de 25% na creatinina basal em 72 horas, a combinação de NAC e NaHCO3 não mostrou redução significativa na incidência, em comparação com o grupo recebendo NAC e salina. Utilizando-se a definição de ≥ 0,5 mg/dL na creatinina basal, ocorreu proteção significativa com a combinação de NAC e bicarbonato (RR: 0,31; (95% IC: 0,11 to 0,7). Não houve diferença em relação a necessidade de diálise.⁶⁶

49Na tabela2 apresentamos as principais estratégias de prevenção de NC em pacientes de risco, bem como o modo mais utilizado e o grau de recomendação de cada uma.

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51Tabela 1. Comparação de meta-análises de prevenção de nefropatia do contraste com comparação entre bicarbonato e salina.

52

53* 7 estudos ≥ 25%, 2 estudos ≥ 0,5 mg/dL, 6 estudos ≥ 25% e/ou ≥ 0,5 mg/dL.

54** na maioria dos trabalhos

55

56Tabela 2: Métodos de Prevenção de Nefrotoxicidade por contraste em pacientes de risco

57Resultados iniciais de trabalho realizado pelo nosso grupo comparando bicarbonato e solução salina a 0,9%

58Foram estudados 27 pacientes do Hospital do Câncer da Fundação PIO XII de Barretos, com mais de 18 anos, submetidos à tomografia computadorizada com a necessidade de contraste radiológico. Os pacientes tinham o ritmo de filtração glomerular (RFG) estimado pela fórmula do “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) maior que 30 ml/min/1,73m² e menor ou igual a 60 ml/min/1,73m² e/ou eram portadores de diabetes mellitus tipo I ou tipo II. Os critérios de exclusão foram RFG estimado pela fórmula do MDRD fora da faixa de estudo (exceto se o paciente fosse diabético), mudança ≥ 0,5 mg/dL na creatinina nas 24 horas que antecederam o exame, ocorrência de edema pulmonar no dia do exame, hipertensão arterial não controlada, tomografia computadorizada de emergência, exposição a contraste em intervalo menor que 48 horas do novo exame, alergia ao contraste iodado, gravidez, recusa em assinar o consentimento informado e administração de dopamina, manitol, fenoldopam ou N-acetilcisteína durante o tempo do estudo. Os pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo 1 (bicarbonato) recebeu solução contendo 154 mEq/L de bicarbonato de sódio em água, em infusão contínua a 3 ml/Kg/h, iniciando uma hora antes do procedimento e a 1 ml/Kg/h durante o exame e por 6 horas após o procedimento. O grupo 2 (soro fisiológico) recebeu solução contendo 154 mEq/L de cloreto de sódio em água, em infusão contínua a 3 ml/Kg/h, iniciando uma hora antes do procedimento e a 1 ml/Kg/h durante o exame e por 6 horas após o procedimento. O desfecho primário foi o desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste, caracterizada por aumento de 0,5 mg/dL na creatinina basal ou por queda de 25% no RFG ou necessidade de diálise em até 48 horas após a administração de contraste. Todos os pacientes receberam 100 ml de contraste do tipo iodado não iônico de baixa osmolalidade (Iodexol – 300 mg I/ml – Omnipaque®) e apenas um paciente do grupo bicarbonato recebeu 150 ml de contraste para realização do exame. Não houve diferença estatística entre os grupos bicarbonato e soro fisiológico quanto a gênero, raça, peso, idade, diabetes mellitus e doença renal crônica. O desfecho primário não foi atingido por nenhum dos pacientes em nenhum dos grupos estudados. Na tabela3 observamos a comparação dos parâmetros estudados em cada grupo previamente ao exame e quarenta e oito horas após a administração do contraste iodado.

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60Tabela 3: Medianas dos parâmetros laboratoriais dos pacientes dos grupos bicarbonato (BIC) e soro fisiológico (SF).

61Dados são mediana; Teste de Wilcoxon.

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63Conclusão

64O uso de contraste iodado é causa importante de nefrotoxicidade entre os pacientes considerados de alto risco, particularmente aqueles com doença renal prévia (definida como creatinina basal acima dos limites da normalidade) ou com diabetes mellitus.^4-6,53 Nesta população, a prevalência de nefropatia do contraste pode ser de até 50%,⁵⁰ que foi observada nos trabalhos iniciais, mais antigos. Em estudos mais recentes, usando manobras de prevenção, a incidência de NC tem ficado ao redor de 3%.^4,5 O desenvolvimento de nefropatia por contraste aumenta a duração e os custos da internação, provoca lesão renal residual em até 30% das vezes, causa doença renal crônica estágio 5 e é fator de risco independente para maior mortalidade, especialmente no grupo de pacientesde alto risco.⁶⁷

65O uso de estratégia de hidratação com bicarbonato de sódio baseia-se na hipótese de que a alcalinização do fluido tubular reduziria a geração de radicais livres tóxicos. De fato, quase todos os estudos usando bicarbonato resultaram em alcalinização da urina.^32,67 É interessante ressaltar que em um dos poucos trabalhos em que isto não ocorreu, não houve efeito protetor com o uso do bicarbonato.⁶⁸

66A maioria dos estudos randomizados, controlados, com número adequado de pacientes evidenciaram benefício em relação à prevenção de nefropatia do contraste nos pacientes recebendo bicarbonato de sódio. Da mesma forma, as meta-análises sugerem fortemente haver benefício do uso do bicarbonato de sódio.^60-65 Os controles mais usualmente utilizados foram infusão de solução salina isolada ou associada a N-acetilcisteína.^60-65 É importante notar que o uso do bicarbonato de não mostou eficácia em diminuir mortalidade ou necessidade de diálise.^63-65 É possível que a sua utilização selecione os pacientes mais graves, por prevenir a nefrotoxicidade nos menos graves.

67O estudo que tem sido referenciado como argumento contrário ao uso de bicarbonato de sódio na prevenção da nefropatia do contraste é aquele publicado por From et al.⁵⁹ Neste estudo os pacientes recebendo bicarbonato de sódio apresentaram maior prevalência de nefrotoxicidade, em comparação com não tratamento e com bicarbonato associado a N-acetilcisteina. Apesar do elevado número de pacientes estudados (quase 8000), o estudo é retrospectivo e obviamente não houve critério de inclusão prévio ou randomização para os grupos em que os pacientes foram divididos. É muito provável que tenha havido um viés de pacientes mais graves ou “complicados” para o grupo recebendo bicarbonato. Causa particular estranheza o fato da prevalência de nefropatia por contraste ser menor no grupo sem tratamento do que no grupo bicarbonato.

68Em resumo, a revisão de literatura sugere fortemente que o uso de bicarbonato de sódio está associado à prevenção de nefropatia do contraste tão ou mais eficientemente do que o uso de solução salina isolada ou associada a N-acetilcisteina. Esta forma de prevenção pode ser particularmente útil em pacientes com limitação para infusão de volumes maiores de solução salina ou em pacientes que não possam receber a solução salina com 12 horas de antecedência em relação ao uso de contraste.

69

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