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Palavras-chave: Assistência a Idosos; Biópsia; Glomerulonefrite
Keywords:Health of the Elderly; Biopsy; Glomerulonephritis

Resumo: Introdução:A população idosa mundial tem aumentado de forma expressiva e pesquisas apontam para um aumento da expectativa de vida dos brasileiros em cerca de dez anos.Assim como outras co-morbidades, as doenças glomerulares também são observadas em idosos e, neste contexto, a biópsia renal surge como ferramenta diagnóstica fundamental para auxiliar a tomada de conduta,evitando,muitas vezes, terapias desnecessárias.Objetivo:Estabelecer a freqüência dos diagnósticos histológicos em idosos submetidos a biópsia renal, com destaque para as glomerulopatias (GPs), em dois centros universitários brasileiros.Métodos:Avaliação retrospectiva dos laudos de biópsias renais do Departamento de Patologia da UNIFESP, incluindo pacientes com idade maior ou igual a 60 anos, no período de 01/01/1996 a 31/12/2003 e do ambulatório de GPs do NIEPEN.Os estudos de rins transplantados e de nefrectomias foram excluídos.Os dados considerados para análise foram: idade, sexo, síndrome clínica de apresentação e diagnóstico histológico (por microscopia óptica e imunofluorescência).As nefropatias foram classificadas em GP primárias, doenças renais secundárias, patologias não-glomerulares e outras.Resultados:Foram avaliados 113 casos, constatando-se: média de idade de 66,0 ± 6,0 anos e predomínio do sexo masculino (54,8%).A síndrome clínica de apresentação mais comum foi a síndrome nefrótica (32,7%), seguida de insuficiência renal aguda e crônica, com 18,6% cada.As doenças glomerulares foram: nefropatia membranosa (NM), 15%;nefroesclerose hipertensiva,11,5%;glomerulosclerose segmentar e focal e vasculites/GN com crescentes, 9,7% cada;amiloidose, glomerulonefrite crônica e doença de lesões mínimas, 7,1% cada;GN proliferativa difusa, 4,4%;nefropatia por IgA e nefrite lúpica, 2,7% cada.Houve um predomínio das GP primárias (45,2%) quando comparadas às outras nefropatias.Conclusão:A principal indicação de biópsia foi a síndrome nefrótica.Predominaram as doenças glomerulares entre os diagnósticos histológicos renais, com destaque para NM e nefroesclerose hipertensiva, achados compatíveis com estudos prévios nesta área, mas raramente avaliados em nosso meio.Fica claro que a diversidade de diagnósticos e os tratamentos diferenciados justificam a biópsia renal para tomada de decisão neste grupo de pacientes.

Abstract: The older population is the fastest growing segment of society and recent research highlights the increase of 10 years of life expectancy of brazilians. As a result, this population is carrying the burden of chronic diseases. Among patients with end-stage renal disease in Brazil, the glomerular diseases are the third most frequent cause. To establish the frequency of different glomerular disease in older patients submittted to renal biopsy in two academic centres which utilizes the same renal pathology service. This is a retrospective study of renal biopsies analysed at the Department of Pathology of the Federal University of São Paulo. The study comprised patients who were 60 years of age or older attended at the glomerulopathies outpatient clinics of the Federal University of São Paulo e Federal University of Juiz de Fora between 01/01/1996 and 31/12/2003. Neprectomized kidneys and renal tissue samples from transplanted patients were not included. The following data were assessed: age, gender, clinical syndrome at presentation, and the histologic diagnosis (optical and immunofluerescence microscopy). The nephropathies were classified as primary GP, secondary renal diseases, non-glomerular disease and others. Results: The mean age of the 113 patients studied was 66,0 yeras, and there was a predominancy of male gender (54,8%). Nephrotic syndrome (32,7%), acute renal injury and chronic kidney disease (18,6% each) were the main clinical presenation. Membranous nephropathy (15%), hypertensive nephrosclerosis (11,5%), focal and segmentar glomerulosclerosis and vasculitis/GN with crescents (9,7% each) were the most frequent histological diagnosis. The primary GNs (45,2%) were predominant when compared to the other GP. Conclusion: In our patients, the main indication of renal biopsy was nephrotic syndrome, caused by the primary glomerular diseases, membranous GP and hypertensive nephrosclerosis. In elderly patients, renal biopsy is justified by the diversity of diagnosis and different alternatives of treatment.

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2INTRODUÇÃO

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4A população idosa, de um modo geral, vem crescendo de forma expressiva nos últimos tempos. Esse processo se dá devido às inovações tecnológicas e avanços em relação à qualidade de vida, assim como à diminuição da taxa de fecundidade e à menor taxa de mortalidade a cada ano. Esses fatores contribuem para o perfil de envelhecimento que o nosso país vem apresentandorecentemente¹.

5Segundo pesquisas feitas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o índice de envelhecimento aponta para mudanças na longevidade da população brasileira. No censo demográfico de 2008, para cada 100 crianças de 0 a 14 anos, havia 24,7 idosos de 65 anos ou mais, cuja projeção para 2050 é de 172, 7 idosos¹. Outra evidência do envelhecimento da população é o aumento da expectativa de vida dos brasileiros, hoje de 72,78 anos. Há indícios de que essa média continuará aumentando e, no ano de 2050, a expectativa de vida subirá para 81,29 anos, igualando a de países de elevado índice de desenvolvimento humano, como Islândia (81,8 anos) e Japão (82,6)¹.

6A utilização de novos instrumentos e tecnologias surge como uma perspectiva para a abordagem desse grupo etário. Dentro deste contexto, está cada vez mais claro que a idade avançada de um dado paciente por si só deixou de ser impedimento para investigações ou intervenções médicas, na medida em que os procedimentos diagnósticos invasivos e mesmo as ferramentas terapêuticas tornaram-se mais seguros. A nefrologia expressa esta realidade no crescente número de pacientes idosos em terapias renais substitutivas e na maior demanda de transplantes renais².

7Quando se fala em doença glomerular, a avaliação histopatológica do tecido renal é o método de investigação capaz de estabelecer o diagnóstico definitivo. Além disso, as informações obtidas através de biopsias renais não identificam apenas o diagnóstico específico, como também fornecem índices prognósticos, auxiliando na decisão em relação à conduta terapêutica em cada caso.^3,4

8A incidência de glomerulopatias no idoso tem variado bastante nas diversas séries analisadas, de quase nula a até 25%.⁵ O diagnóstico de doença glomerular pode ser subestimado nos idosos, uma vez que os sintomas podem ser atribuídos a doenças sistêmicas e anormalidades urinárias assintomáticas diagnosticadas como doenças do trato urinário, como prostatites, por exemplo. Além disso, diante da presença de co-morbidades, muitos ainda mantêm uma atitude conservadora em relação a procedimentos diagnósticos invasivos e intervenções terapêuticas nesta população, pelo risco de complicações.⁶

9Diante da observação de que se trata de procedimento seguro e da percepção de que as doenças glomerulares podem ser, mesmo nesta faixa etária, tratáveis, ou pelo contrário, de que imunossupressões desnecessárias podem ser evitadas, a biópsia renal surge como uma inquestionável ferramenta diagnóstica no idoso.^7,8

10O objetivo deste estudo foi avaliar a apresentação clínica e os diagnósticos histopatológicos mais frequentes na população idosa com suspeita de acometimento glomerular da UNIFESP/EPM e do ambulatório de glomerulopatias do Núcleo Interdisciplinar de Ensino e Pesquisa em Nefrologia (NIEPEN) da UFJF.

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13MÉTODOS

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16Foi realizada uma análise retrospectiva de 92 laudos de biópsias renais de idosos, do Departamento de Anatomia Patológica da UNIFESP, no período de 01/01/1996 a 31/12/2003 e de 21 laudos do ambulatório de glomerulopatias do NIEPEN, no período de 01/01/1996 a 31/12/2009.

17Foram conceituados arbitrariamente como idosos os indivíduos com 60 anos ou mais. Para cada caso, foram extraídos dos laudos e considerados para análise, os seguintes dados: idade, sexo, síndrome clínica de apresentação e diagnóstico histológico. Não foram incluídas as biópsias de rins transplantados e de nefrectomias.

18As síndromes clínicas de apresentação foram divididas da seguinte forma: síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, síndrome de anormalidades urinárias, insuficiência renal aguda (IRA) e insuficiência renal crônica, conforme descrição do formulário de solicitação de biópsia renal, preenchido pelo nefrologista assistente.

19O diagnóstico histológico foi realizado através de microscopia óptica e de imunofluorescência. As nefropatias foram classificadas em: Glomerulopatias primárias, doenças renais secundárias, patologias não glomerulares e outras. Glomerulopatia primária referiu-se à situação na qual os rins eram os órgãos unicamente acometidos e doença renal secundária quando havia evidência de doença sistêmica associada.

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22RESULTADOS

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24 Foram encontradas 113 biópsias de pacientes com 60 anos ou mais. A média de idade em anos foi de 66,0±6,0. Houve predomínio do sexo masculino, com um percentual de 54,8%. As doenças renais foram divididas em glomerulopatias primárias, doenças renais secundárias, doenças não glomerulares e outras. As glomerulopatias primárias foram as mais freqüentes, com um percentual de 45,2% das biópsias renais, seguidas pelas doenças renais secundárias que totalizaram 35,4% da amostra. A tabela 1 mostra a classificação das glomerulopatias e sua frequência.

25 A síndrome nefrótica foi a síndrome clínica de apresentação mais comum, indicando biópsia renal em 32,7% dos casos. Insuficiência renal aguda e crônica foram responsáveis por indicar biópsia renal em 18,6% dos pacientes. A síndrome de anormalidades urinárias assintomáticas esteve presente em 16,8% das síndromes de apresentação nos idosos. Em 10,6% dos laudos, não havia descrição da síndrome responsável pela indicação da biópsia renal. Tabela 2

26 As figuras 1 e 2 mostram os diagnósticos mais freqüentes em caso de síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda, com predomínio da nefropatia membranosa e vasculite, respectivamente.

27Os achados histopatológicos mais comuns em idosos estão representados na tabela 3. Nefropatia membranosa foi a doença mais freqüente, observada em 15% das biópsias renais. Nefroesclerose hipertensiva foi o segundo achado mais comum entre os idosos, em um total de 11,5% de todas as biópsias. As vasculites e a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) foram igualmente freqüentes e identificadas em 9,7% dos casos. Amiloidose, doença de lesões mínimas e glomerulonefrite crônica foram responsáveis por 7,1% das doenças glomerulares nos idosos.

28 Os achados de imunofluorescência resultaram positivos em 30% dos casos e negativos em 36%; nas demais biópsias, a amostra de tecido foi insuficiente para análise (34%). Figura 3

29 Dentre as glomerulopatias primárias, a nefropatia membranosa foi a mais comum, seguida pela GESF e doença de lesões mínimas, com 33,3%, 21,6% e 15,7%, respectivamente. Figura 4

30 A figura 5 mostra as doenças renais secundárias mais freqüentes. A principal causa de doença renal secundária no idoso foi a nefroesclerose hipertensiva (32,5% das causas secundárias), seguida pelas vasculites e amiloidose, com percentuais de 27,5 e 20,0%, respectivamente. Observamos apenas três casos de nefrite lúpica.

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32DISCUSSÃO

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34 Apesar das limitações de uma abordagem retrospectiva, este estudo tem importância epidemiológica diante da escassez de estudos da mesma natureza, principalmente no Brasil. Através de revisão de laudos de biópsias, avaliamos o espectro das doenças glomerulares e as principais indicações de biópsia renal na população acima de 60 anos, reunindo informações de duas regiões brasileiras.

35 Na nossa série, houve um discreto predomínio do sexo masculino, como nos demais estudos que avaliaram a população na mesma faixa etária.^9,10,11 Em contrapartida, análises referentes a pacientes com amais de 80 anos encontraram maior freqüência de mulheres, possivelmente pela maior expectativa de vida das mesmas.^12,13

36 Assim como na população mais jovem, a síndrome nefrótica constitui-se em condição bastante comum e inquestionável de biópsia renal.¹⁴ Em nossa avaliação, síndrome nefrótica foi a principal indicação de biópsia renal, seguida pela insuficiência renal aguda, achado este consistente com os demais estudos de faixa etária correspondente.^{15,16,10,11,17} O Registro Espanhol de Glomerulonefrites, em publicação recente, também encontrou perfil semelhante, porém com um percentual de IRA ainda maior que o aqui apresentado. Apesar de evidências não favoráveis à realização de biópsia renal na insuficiência renal aguda da população idosa, face à elevada correlação clínico-patológica,^18,19 Haas observou que, em um terço dos idosos, o diagnóstico histopatológico foi diferente da suspeita clínica.¹⁵ Em nosso estudo, a principal causa de IRA foram as vasculites (31,8% das causas de IRA), seguida de glomerulonefrite difusa aguda e necrose tubular aguda (NTA), ambas com 18,2%. Moutzouris e colaboradores¹³, ao avaliarem a população com idade maior que 80 anos com IRA, observou apenas em 5% dos casos NTA, indicando excelente triagem clínica para biópsia renal pelo nefrologista assistente.

37 É sabido que o padrão histológico mais comum entre os idosos é a nefropatia membranosa, variando de freqüência conforme a população estudada e as indicações de biópsia de cada serviço.^2,67,9,20,21 Nossa série também encontrou a nefropatia membranosa como doença glomerular mais freqüente, correspondendo a um percentual de 15%, semelhante ao encontrado em levantamento recente do Registro Paulista de Glomerulopatias, cujo percentual foi de 13,1%.²²

38 A nefroesclerose hipertensiva apresentou-se como o segundo padrão histológico mais comum, achado este justificado pela elevada prevalência de hipertensão arterial nesta faixa etária, que atinge percentuais de até 50%.²³ Em contrapartida, o diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva apresenta certa dificuldade, já que a nefroesclerose é uma lesão histológica observada também nos pacientes com nefropatia isquêmica secundária a doença renal vascular²⁴, e além disso, é um condição comum em doença renal terminal de diferentes etiologias e pode ser conseqüência da idade.²⁵

39 As vasculites são bastante freqüentes na população idosa. Furci e colaboradores²⁶ demonstraram uma prevalência de 10%, quatro vezes maior que no adulto. Na presente série, encontramos um percentual semelhante (9,7% dos casos), também observado em outros estudos.^2,6,15

40 Apesar de considerada rara na população idosa, não ultrapassando percentuais de 4%, a GESF também atingiu quase 10% dos idosos biopsiados, talvez por esta ser a doença glomerular mais freqüente nas duas regiões aqui avaliadas.^22,27

41 Em oposição à maioria dos estudos que mostra elevado percentual de amiloidose, em nossa avaliação, apenas 7% dos laudos descreviam este diagnóstico, apesar do elevado número de idosos nefróticos (32,7% da população). Uma série coreana também diagnosticou um número reduzido de casos de amiloidose em idosos, não ultrapassando 6%.⁶

42 No intuito de avaliar a utilidade da biópsia renal nesse grupo, pudemos constatar que 53,5% dos casos eram passíveis de intervenção. Nair e colaboradores¹², estudando a população acima de 80 anos, observou um percentual de 40% de diagnósticos com indicação terapêutica. Vale lembrar que a decisão de iniciar ou não intervenção neste grupo de pacientes deve ser regida por muita cautela, considerando sempre as co-morbidades que limitam a escolha de terapêuticas mais agressivas. Em contrapartida, mesmo em pacientes onde o diagnóstico histopatológico pode não alterar a conduta, as informações sobre prognóstico em determinados casos tornam-se fundamentais para evitar tratamentos empíricos desnecessários e até deletérios.

43 Concluímos, então, que a biópsia renal em idosos fornece informações importantes sobre diagnóstico e prognóstico, nas diferentes apresentações clínicas, principalmente quando se investigam síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda. Além disso, a idade avançada por si só não deve induzir à relutância na realização da biópsia renal. Considerando a maior tendência à longevidade, mais trabalhos devem ser encorajados nesta área, no sentido de orientar não só os nefrologistas, mas também o clínico geral, para que seja possível prevenir a morbidade e a mortalidade da população idosa, bem como para tratá-los de forma mais efetiva.

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46REFERÊNCIAS

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