Crianças com peso inferior a 15 Kg poderão ser utilizados após avaliação clínico-cirúrgica, levando-se em conta a disponibilidade de receptores e de condições técnicas para realização do transplante (Pugliese et al 1999, Lackner et al 1997; Glass et al 1979).
(nível de evidência: C)
 

Doadores com idade superior a 65 anos poderão ser utilizados após avaliação clinica adequada que inclua o conhecimento de patologias prévias associadas, sistêmicas e/ou renais (Cofan et al 1996; Fliser et al 1997). É recomendado que nestas circunstâncias seja realizada biópsia renal de congelação pré-transplante, e que em caso de > 15% de esclerose glomerular, este enxerto não seja usado (Gaber et al. 1995; Karpinski et al 1999).
(nível de evidência: C)

2. Patologias prévias

Diabetes mellitus (DM): doadores portadores de DM, que não apresentem insuficiência renal (caracterizada por creatinina superior a 1,5 mg/dl) previamente à condição de morte encefálica, poderão ser utilizados. Neste caso, o tempo de evolução da doença deve ser considerado, juntamente com o exame físico (avaliação vascular periférica, fundo de olho e biópsia renal de congelação) (Orlowski et al 1994; Gomez et al. 1995).
(nível de evidência: C)
 

Hipertensão arterial sistêmica (HAS): doadores com história pregressa de HAS que não apresentem insuficiência renal previamente à condição de morte encefálica, poderão ser utilizados, independente da causa morte ser diretamente relacionada, como AVCI ou AVCH. Neste caso, o tempo de evolução da doença deve ser considerado (não aceitar doador com tempo de duração de hipertensão arterial > 10 anos), juntamente com o exame físico (avaliação vascular periférica, fundo de olho e biópsia renal de congelação). (Ratner et al 1995; Mascaretti et al 1990)
(nível de evidência: C)
 

Anormalidades ou lesões anatômicas: doadores portadores de anormalidades anatômicas renais, vasculares ou urológicas congênitas, ou de lesões renais, vasculares ou urológicas adquiridas no ato da retirada de órgãos que após análise clínica e cirúrgica não impeçam a sua utilização, poderão ser utilizados. (nível de evidência: C)

3. Infecção

O uso de rins de doadores portadores de infecção deve obedecer ao decreto 2266 - consentimento pós-informado
 

Doadores com sorologia positiva para HIV serão recusados. Doadores pertencentes a grupo de risco, mesmo com sorologia negativa, poderão ser aceitos a critério do Centro Transplantador, após assinatura de um consentimento pós-informado pelo receptor (ou responsável legal).
(nível de evidência: C)
 

Infecção bacteriana: doadores portadores de processo séptico sistêmico não serão utilizados. Outros processos infecciosos localizados e de origem primária não renal, incluindo-se infecção do sistema nervoso central poderão ser utilizados. Nestes casos, a Organização de Procura de Órgãos (OPO) deverá colher material de secreções para cultura ou para diagnóstico específico.
(nível de evidência: C)
 

Infecção pelo vírus B da hepatite: Doadores portadores de sorologia positiva para o vírus B da hepatite (HbsAg positivo) poderão eventualmente ser utilizados para receptores sorologicamente semelhantes ou para receptores anti-HbsAg positivos, após discussão e assinatura de um consentimento pós-informado pelo receptor. Deve-se considerar a possibilidade de emprego de lamivudine no pós-transplante.
(nível de evidência: B)
 

Infecção pelo vírus C da hepatite: Doadores portadores de sorologia positiva para vírus C da hepatite (anti-HCV) eventualmente poderão ser utilizados para receptores HCV positivos, após discussão e assinatura de um consentimento pós-informado pelo receptor. (Morales et al 1995; Pirsch et al 1992)
(nível de evidência: B)
 

Doadores portadores de sorologia positiva para tripanossomíase sul-americana eventualmente poderão ser utilizados pós discussão e assinatura de um consentimento pós-informado pelo receptor.
(nível de evidência: C)

4. Condição hemodinâmica

Não serão utilizados doadores que se apresentem com choque persistente por mais de 12 horas, não responsívo às medidas terapêuticas clássicas.
(nível de evidência: B)
 

Em todos os demais estados de instabilidade hemodinâmica transitória, qualquer que seja o valor de creatinina, desde que com função renal prévia inicial adequada, após avaliação clínica, os doadores poderão ser utilizados.
(nível de evidência: C)

5. Neoplasias malignas

Doadores portadores de neoplasias de pele localizada e de baixa morbidade e de tumores primários do SNC, exceto meduloblastoma ou glioblastoma e não operados serão utilizados. Todos os demais tumores malignos serão recusados. (Council of Europe International Consensus 1997)
(nível de evidência: B)

Referências

Cofan PF, Oppenheimer SF, Talbot-Wrigth R, Carretero GP. - Is there an age limit for cadaveric kidney donors currently? Arch Esp Urol 1996 49: (10); 1013-1020. A1

Council of Europe International Consensus. Committee of Experts on the organizational aspects of co-operation in organ transplantation. Standardisation of organ donor screening to prevent transmission of neoplastic diseases (1997). D10

Fliser D, Franek E, Ritz E. - Renal function in the elderly - is the dogma of an inexorable decline of renal function correct? Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1553-1555. D10

Gaber LW, Moore LW, Alloway RR, Amiri MH, Vera SR, Gaber AO. Glomerulosclerosis as a determinant of posttransplant function of older donor renal allografts. Transplantation 1995; 60: 334-339 C9

Garcia VD. Por uma política de Transplantes no Brasil. Office Editora, São Paulo, Brasil, 2000.

Glass NR, Stillman RM, Butt KMH, Kountz SL. - Results of renal transplantation using pediatric cadaver donors. Surgery 1979; 85 (5): 504-508. C9

Gomez E, Aguado S, Tejada F, Diaz-Corte C, Seco M, Alvarez-Grande J. Successful transplant of kidneys with diffuse diabetic glomerulosclerosis. Transplantation 1995; 59: 156-157. C9

Karpinski J, Lajoie G, Cattran D et al. - Outcome of kidney transplantation from high-risk donors is determined by both structure and function. Transplantation 1999; 67: 1162-1167. B8

Lackner JE, Wright FH, Banowasky LH, - Long-Term function of single pediatric kidneys less than 48 months of age transplanted into adult recipients compared with adult cadeveric and living-related transplants. Trans Proc 1997, 29: 3283-3287. C9

Mascaretti L, Pappalettera M, Gravame V, Chiecc R, Scalamogna M, Sirchia G. Cadaver kidney transplantation using donors with hypertension in the North Italy transplant program. Trans Proc 1990; 22: 382-386. C9

Morales JM, Caampistol JM. - Transplantation in the patient with hepatitis C. J Am Soc Nephrol 2000 Jul; 11 (7): 1343-1353. D10

Morales JM, Campistol JM, Castellano G et al. Transplantation of kidney from donors with hepatitis C antibody into recipients with pré-transplantation anti-HCV. Kidney Int 1995; 47: 236-240. C9

Orlowski JP, Spees EK, Aberle CL, Fitting KM, Successful use of kidneys from diabetic cadaver kidney donors: 67 - and 44-Month graft survival. Transplantation 1994; 57: 113-114. C9

Pirsch JD, Belzer FO. - Transmission of HCV by organ Transplantation. N Engl J Med 1992; 326 (6): 412-413. D10

Pugliese MR, Ridolfi L, Nanni CA, Taddei S, Venturoli N, Petrini F. - A comparison of pediatric and adult kidney donors for adult recipients. Transplant Int 1999, 12: 122-126. C9

Ratner LE, Joseph V, Zibari G, et al. Transplantation of kidney from hypertensive donors. Trans Proc 1995; 27: 989-990. C9

III. Estudo do receptor

III. 1. Receptor para Transplante renal com doador vivo

O paciente deve ter uma avaliação clínica (história e exame físico, avaliação da pressão arterial) e laboratorial adequada. Dentre os exames necessários, destacam-se:

Tipagem sanguínea ABO

Tipagem HLA, classe I (A e B) e classe II (DR)

Prova cruzada (realizada com linfócitos totais, linfócitos T + antiglobulina humana e com linfócitos B)

Uréia, creatinina, eletrólitos, hemogramacompleto, glicemia de jejum, ácido úrico,proteínas toatis e frações, cálcio, fósforo, enzimas hepáticas (TGO, TGP- gama-GT), lipidograma, coagulograma (PSA - antígeno prostático específico - para pacientes do sexo masculino com idade superior a 40 anos).

Sorologia para doença de Chagas, citomegalovírus, HIV, hepatite B e C (se sorologia positiva, necessário avaliação de carga viral por PCR), toxoplasmose, sífilis e vírus Epstein-Baar.

No momento, sorologia positiva para HIV é contra indicação para transplante.

Exame parasitológico de fezes negativo. Mesmo assim, recomenda-se o uso de tiabendazol ou albendazol no pré-transplante ou no pós-operatório imediato.

Radiografia de tórax é sempre necessária. Em pacientes idosos ou diabéticos é útil a radiografia do abdome para avaliação das possíveis calcificações arteriais, que não são contra indicação para a cirurgia, embora a tornem mais difícil. Teste de função pulmonar (opcional).

Avaliação cardiológica: importante em pacientes sintomáticos, nos diabéticos com idade superior a 45 anos (ECG e eco-doppler) e nos pacientes com idade superior a 60 anos;
A cinecoronariografia é o exame mais adequado, embora o teste ergométrico com MIBI ou a cintilografia miocárdica com MIBI + dipiridamol sejam exames menos invasivos e úteis no diagnóstico de coronariopatia.

A ultra-sonografia abdominal é sempre necessária. Para mulheres, incluir ultrassom pélvico e para homens com idade > 50 anos com PSA alterado incluir ultrassom de próstata.

A endoscopia digestiva não é realizada de rotina, exceto em casos sintomáticos e suspeitos de hipertensão portal.

Avaliação do trato urinário inferior, com uretrocistografia miccional ou estudo urodinâmico, indicada de acordo com a doença de base (casos com diagnóstico etiológico não definido mas sugestivo de nefropatia do refluxo e/pou uropatia obstrutiva ou com antecedentes de ITU e/ou com anúria). Pacientes portadores de bexiga neurogênica, ou aqueles com bexiga pequena, principalmente em conseqüência de tuberculose renal, devem ser submetidos a ampliação vesical ou a construção de neobexigas continentes com alça intestinal.

Exame ginecológico incluindo citologia oncótica (para mulheres) e exame prostático (para homens).

A nefrectomia bilateral dos rins primitivos está indicada em poucas situações, tais como calculose renal, refluxo vésico-ureteral importante, neoplasia renal, pielonefrite aguda de repetição e nos casos de portadores de doença renal policística quando os rins são volumosos (impedindo a colocação do enxerto) ou nos casos de sangramento ou infecção dos mesmos. Na atualidade a nefrectomia bilateral para controle de hipertensão arterial praticamente está abolida.

Candidatos para transplante renal com idade > 50 anos devem ser avaliados quanto à existência de câncer pré-existente.
(nível de evidência: C)

III.2. Receptor para Transplante renal com doador CADÁVER

Todos os pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico têm o direito de serem inscritos no Cadastro Técnico Único de Transplante de Rim da SES do seu Estado (Lei Federal n° 9.434/97). Poderão, ainda, ser inscritos pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal em tratamento conservador com taxa de filtração glomerular (clearance de creatinina) menor que 20 ml/min/1,73 m2 de superfície corporal.

Pacientes que já tenham sido submetidos a transplante renal e que atualmente encontram-se em tratamento dialítico podem ser inscritos no Cadastro Técnico Único, porém considera-se como data da primeira diálise, a data em que o paciente reiniciou o tratamento dialítico após a perda do enxerto. Nos casos em que ocorreu perda “aguda” do enxerto (nos primeiros 6 meses após o transplante), será considerada a data da primeira diálise independente do transplante.

III.2.a. Critérios de CLASSIFICAÇÃO de receptores no Cadastro Técnico Único

Os pacientes inscritos no Cadastro Técnico Único da Central de Transplante poderão ser classificados por tempo de espera ou tempo em diálise (enquanto não forem adotados outros critérios , como por exemplo, seleção por compatibilidade HLA).

III.2.b. Critérios para PRIORIZAÇÃO de receptores no Cadastro Técnico Único

1. Ausência de via de acesso para tratamento dialítico.

2. Doador criança (menor de 12 anos) para receptor criança (menor de 12 anos).

Podem ser discutidos outros critérios de priorização, tais como, receptores crianças, casos com correção cirúrgica de bexiga (ampliação vesical), pacientes diabéticos, receptores hipersensibilizados com prova cruzada negativa, protocolos de estudo, etc.

IV - MANUSEIO DO DOADOR E RECEPTOR

IV - 1. MANUSEIO DO DOADOR E RECEPTOR NO ATO CIRURGICO 

IV-1.1 MANUSEIO DO DOADOR

Recomendações:

1) O doador vivo deve ser hidratado no pré-operatório imediato. Nas duas horas que antecedem a cirurgia usar 500 ml de solução fisiológica e 500 ml de solução glicosada a 5%
(nível de evidência : C)

2) Durante o ato cirúrgico usar solução fisiológica ou ringer lactato para manter alta a diurese e, na fase pré- remoção do rim, usar 250 ml de manitol a 20%.
(nível de evidência: C)

3) Para a perfusão do rim as soluções mais freqüentemente usadas são Euro- Collins ou Belzer, a 4 graus centígrados, sendo,a seguir, o rim mantido em sistema refrigerado. No caso de doador vivo, o rim perfundido é mantido em bacia estéril, banho com solução fisiológica gelada (ou ringer lactato ), mais blocos de gelo dessa solução, até o momento do implante. Um campo estéril deve proteger o rim do gelo. No caso de doador cadáver o rim perfundido deve ser embalado em sacos plástico estéreis , com solução gelada ( normalmente usa-se 3 a 4 sacos ) ; o órgão assim embalado é então colocado em recipiente térmico, com gelo, onde deverá permanecer até o momento do implante.

Comentários.

O doador vivo já deve chegar ao pré-operatório imediato com uma hidratação adequada que pode ser iniciada 8 a 10 horas antes da cirurgia (2000 ml de soro glicosado a 5%) objetivando-se um débito urinário de 1,5 ml/kg/h.
(nível de evidência : C).

De acordo com o grau de ansiedade deverá receber medicação pré-anestésica.

A anestesia mais freqüentemente utilizada é a geral, podendo ser acompanhada de uma peri dural ou sub-costal com o objetivo de minimizar a dor no pós operatório.

Durante a anestesia deve ser evitado o uso de relaxantes neuro musculares de ação prolongada e de excreção renal. Manter ventilação adequada para que não ocorra hiper ou hipocapnia que podem levar a vasoconstrição da artéria renal.

O doador cadáver também deve ser mantido adequadamente hidratado com monitoração visando à estabilidade hemodinâmica. A pressão arterial sistólica deverá ser mantida em torno de 90 a 100 mm Hg. A maioria irá necessitar vasopressores, sendo a dopamina, na dose inicial de 2 microg/kg/min,a mais freqüentemente utilizada,seguida da dobutamina, adrenalina e fenilefrina .Doses de dopamina superiores a 10 microg/kg/min causam vasoconstrição generalizada, incluindo os vasos renais. Deve haver um cuidadoso equilíbrio entre o uso de cristalóides, colóides e os vasopressores , principalmente, quando se visa a retirada de múltiplos órgãos.

A manutenção de um excelente suporte ventilatório deve ser sempre objetivada, o ideal é que a saturação arterial de oxigênio (SaO2) fique em torno de 95% com níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) entre 3 a 5cm de água.

A morte encefálica, devido a destruição do eixo hipotálamo-hipofisário, pode levar a várias alterações hormonais , sendo o diabetes insipidus a mais freqüente e que deve ser corrigida. (Ali et al 1992).Pode ocorrer também a perda da regulação da temperatura corporal, tanto com hiper como hipotermia, sendo que esta última pode levar a importante vasoconstricção, poliúria, alterações hemodinâmicas e acidose metabólica. Deve-se corrigir essas alterações de temperatura o mais precocemente possível. (Grenvick et al 1992}

Um cuidado especial deve ser observado no transporte do doador da UTI para o centro cirúrgico, mantendo-se a infusão dos líquidos em bomba e adequado suporte ventilatório.
(nível de evidência: C)

Sabe-se que o “tempo de isquemia quente” (período entre a parada da circulação sanguínea do doador e o início da perfusão com a solução de preservação resfriada) e o “ tempo de isquemia fria” (período entre a perfusão com a solução de preservação e a restabelecimento do fluxo sanguíneo no receptor) podem interferir na recuperação da função do enxerto. ( nível de evidência B)

A isquemia quente é extremamente danosa ao enxerto, durante esse período o metabolismo permanece ativo e, rapidamente, as enzimas intracelulares degradam os componentes essenciais, causando a morte celular. A maioria dos órgãos consegue tolerar um período de isquemia quente de no máximo 30 a 60 minutos, sem que ocorra a perda completa da sua função (Belzer et al 1988).

A solução de preservação deve ser resfriada a 4 graus porque a hipotermia diminui a velocidade de degradação enzimática, porem não inibe completamente o metabolismo celular ; portanto o período de conservação é limitado (Belzer et al 1988). A hipotermia leva a vários efeitos colaterais que resultam em lesão celular : inibe a bomba de sódio (Na-K ATP ase) provocando a entrada de sódio no meio intracelular que perde sua carga negativa; troca do cloro extracelular pelo potássio intracelular; acúmulo de água e aumento do volume da célula; aumento da concentração de íons cálcio no meio intracitoplasmático.

Mesmo com o metabolismo diminuído, durante o período de conservação as células consomem suas reservas energéticas através a conversão do ATP em ADP e por ocasião da reperfusão haverá liberação de radicais livres de oxigênio, que são altamente nocivos às células (Clavien et al 1992).

As soluções de perfusão mais utilizadas são a Euro- Collins e Belzer (UW) que permitem a conservação do rim por 30 a 40 horas. Com o aumento das doações de múltiplos órgãos, concomitantemente vem aumentando o uso da solução de Belzer que contem glutation, adenosina e alopurinol e que sabidamente é melhor para a preservação de fígado e pâncreas, porem, num estudo europeu com a participação de 54 centros foi demonstrado que tal solução confere um melhor resultado, também, ao transplante renal.(Ploeg et al 1992)

Referências

Ali Mj, Wood G, Gelb A W. Organ donor problems and their manegement. A four year review of a Canedian Transplant Center. Can J Anaesth 1992; 39: A 125

Belzer F O, Southard JH. Principles of solid-organ preservation by cold storage. Transplantetion 1988; 45: 673-676.

Clavien PA, Harvey PRC, Strasberg SM. Preservation and reperfusion injuries in liver allograft. Transplantation 1992; 53: 957-978.

Grenvick A, Darby JM, Brosnick B. Organ Transplantation: An overview of problems and concerns. In: Civetta JM. Critical care 1992; 803-813.

Ploeg RJ, Van Bockel JH, Lagendijk PT. The European multicentric study group. Lancet; 340. 129-137 1992

IV-1.2 MANUSEIO DO RECEPTOR

Recomendações

1) O paciente a ser transplantado deve ser dialisado um a dois dias antes do transplante de doador vivo ou no mesmo dia nos casos de doador cadáver, se necessário. Deve-se cuidar para que o paciente não fique hipovolêmico.
(nível de evidência: C)

2) Em pacientes que receberão drogas antilinfocíticas ( OKT3 ou ATG ) a correção da hiperhidratação ( se presente ) é mandatória para evitar edema agudo de pulmão. (nível de evidência: B)

3) Exames necessários no pré operatório imediatio: sódio, potássio, bicarbonato, hematócrito e creatinina
O hematócrito, de preferência, não deve ser inferior a 25, caso o seja, deve ser transfundido durante o ato cirúrgico.
(nível de evidência C)
É importante o valor da creatinina sérica para a avaliação da função renal no pós operatório.
(nível de evidência: C).

4) Antibiótico : antibiótico profilático deve ser iniciado uma hora antes da cirurgia e mantido por 48 horas ou até a retirada da sonda vesical
(nível de evidência: B )

5)Durante o ato cirúrgico, o paciente deve ser expandido com solução fisiológica, procurando-se deixá-lo aproximadamente 3% acima do peso seco.
( nível de evidência: C ).
O uso de cateter venoso central pode ser útil nos casos de doador cadáver.
Antes do término das anastomoses vasculares administra-se 40mg de furosemida endovenosa e/ou manitol a 20% - 250ml.
( nível de evidência: C)
A pressão arterial média deve ser mantida por volta de 100mmHg.

6)A anestesia pode ser a peridural ou a geral, tomando-se o cuidado de não usar drogas de excreção renal.
(nível de evidência: B)

Comentários

A decisão de dialisar um paciente imediatamente antes do transplante depende de vários aspectos, tais como: tempo da última diálise, avaliação clínica (sinais de hipervolemia) e eletrólitos, particularmente o potássio. Nos pacientes com insuficiência cardíaca ou hiperidratação, uma diálise pré-operatória, de uma ou duas horas pode ser suficiente. O uso de membrana biocompatível na diálise pré operatória não parece ter um impacto significante no curso da necrose tubular aguda pós transplante ( Valeri et al 1996) mas esse assunto é controverso.

A hipovolemia e a hipotensão durante e após a cirurgia podem ser fatores que causam função retardada do enxerto (Shoskes et al 1996) ( Rosenthal 1996).

Quando se usa OKT3 ou ATG na terapêutica de indução é necessária a depleção de volume para evitar a síndrome da primeira dose e especialmente o edema agudo de pulmão, contudo, a hipovolemia, pode favorecer que ocorra função retardada do enxerto. É, portanto necessário um cuidadoso controle do status de hidratação do paciente. Bloqueadores do canal de Cálcio, devido sua função vasodilatadora, podem ser usados concomitantemente, permitindo uma melhor hidratação e, conseqüentemente, prevenindo a necrose tubular aguda. (Neumayer et al 1992)

Nos exames pré operatórios imediatos é de boa prática se incluir nova tipagem ABO, RX de tórax e eletrocardiograma, principalmente nos receptores de rim de cadáver.

O antibiótico profilático que mais freqüentemente vem sendo usado em nosso meio é a Cefazolina em doses que variam de 1 a 2g no pré-operatório imediato, seguidas de 0,5 a 1g de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas respectivamente.
(nível de evidência: C)

Ao se escolher a anestesia para o paciente renal deve-se levar em conta que, em geral, ele tem comprometimento de outros órgãos, muitas vezes é hipertenso, tem comprometimento miocardico, diabetes, vasculopatia, anemia, neuropatia periférica, derrame pleural, desnutrição, etc. Se considerarmos que no Brasil eles permanecem muitos anos na fila de espera para receber um rim de cadáver se somam muitas complicações decorrentes da própria doença renal e também do tratamento dialítico.

A anestesia pode ser geral ou peridural, uma desvantagem desta última é a possibilidade de desencadear hipotensão arterial o que pode comprometer a perfusão do enxerto e outra desvantagem é o desconforto que o paciente pode ter em cirurgias que se prolongam muito. Quanto à anestesia geral deve-se ter muito cuidado com as drogas de eliminação renal, principalmente, com os relaxantes neuro-musculares.
(nível de evidência: C)

É de fundamental importância que se conheça as medicações que o paciente utiliza no pré operatório.

Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina interferem com os anestésicos, levando à hipotensão arterial, freqüentemente associada à bradicardia, que pode ser corrigida com infusão de cristalóides e efedrina..Os de meia vida curta, como por exemplo, o Captopril devem ser suspensos na véspera da cirurgia e os de meia vida longa, 48 horas antes, quando possível.

Os bloqueadores do canal de cálcio não precisam ser suspensos, porem, é importante lembrar que a associação verapamil- halotano e verapamil- influrano podem causar bradicardia e depressão miocárdica, enquanto que a associação nifedipina-influrano pode causar hipotensãoarterial. Os beta bloqueadores não devem ser suspensos(Ianhez et al 2001).

Antes da indução anestésica, é importante tomar cuidado com a fístula artério-venosa, protegendo-a e evitando canulisar veias ou artérias próximas a ela.

Referências

Ianhez LE, Saldanha LB, Machado DJB in: Transplante renal: aspectos clínicos e práticos, 2001; 22

Neumayer HH, Kunzendorf U, Schireiber M. Protective effects of calcium antagonists in human renal transplantation. Kidney Int 1992; 36: s87- s93.

Roenthal JT. The transplant operation and its surgical complications.In Danovitch GM ed. Handbook of kidney tranplantation. Little Brown & co.,Boston: 1996; 123-137

Shosckes DA, Halloram P. Delayed graft function in renal transplantation: etiology, management and long term significance. J Urol 1996; 155: 1831-1840

Valeri A, Radhakishnan J, Ryan R, Powell D. Biocompatible dialysis membranes and acute renal failure: A study in post- operative acute tubular necrosis in cadaveric renal transplant recipients. Clin. Nephrol 1996; 46:402-409

IV -2 MANUSEIO DO DOADOR E DO RECEPTOR NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

IV-2-1. MANUSEIO DO DOADOR

Recomendações

1) Manter hidratação parenteral nas primeiras 24 horas.
(nível de evidência C )

2) Analgesia adequada às necessidades do paciente.
(nível de evidência C)

3) Manter sonda vesical por 24 horas, com monitoração da diurese.
(nível de evidência C)

4) Monitoração da freqüência cardíaca e pressão arterial.

Comentários

O doador vivo, no pós operatório deve receber atenção constante da equipe de enfermagem, pois, embora as complicações sejam pouco freqüentes deverão ser detectadas precocemente.

As complicações mais comuns são:
- hemorragia
- atelectasia pulmonar
- pneumotórax

Aproximadamente 2% dos doadores apresentam complicações mais graves, como embolia pulmonar, sepse, insuficiência renal, hepatite e infarto do miocárdio (Jones et al 1997)

A despeito de todos os cuidados , o risco de mortalidade do doador é estimado em 0,03% e o de morbidade em 0,23% (European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, part 1, 2000)

Referências

European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, part 1, Neprology Dialysis Transplantation, 2000; 15: s7.

Jones KW, Peters TG, Charlton RK. Current issues in living donnor nephrectomy. Clin Transplant 1997; 11: 505-510)

IV. 2.2. - MANUSEIO DO RECEPTOR

Recomendações

1) Hidratação :
- parenteral - com solução fisiológica ou glico-fisiológica, 1000 ml de 6/6 h. No caso de grandes volumes urinários é necessário aumentar a hidratação. É importante manter o paciente com pressão arterial normal. Hipotensão deve ser evitada ( manter controle horário dos sinais vitais )

Nos casos de ausência de diurese a hidratação deve ser restrita.

O uso de albumina raramente é necessário.
- oral - água ou sucos, 4 horas após o término da cirurgia.
(nível de evidência: C)

2) Analgesia :
A cirurgia do transplante causa pouca dor e quase sempre é controlável com dipirona.
(nível de evidência: C)

3) Protetores gástricos: Devem ser utilizados.
(nível de evidência: C)

4) Sonda vesical:
Importante para o controle do volume urinário, cujo fluxo deve ser observado freqüentemente, pois, inicialmente pode ser muito elevado, tendendo a normalizar-se no segundo ou terceiro dia do pós operatório. Às vezes, a urina é hematúrica nas primeiras 24 ou 48 horas, podendo levar à obstrução da sonda vesical, a qual deve ser prontamente desobstruída.
(nível de evidência: C)

5) Profilaxia de trombose venosa profunda
(nível de evidência: C)

6) Exames laboratoriais:
No pós-operatório imediato é importante o controle de: hematócrito, sódio, potássio, pH e bicarbonato venoso.
Quando a evolução é satisfatória, raramente temos necessidade de corrigir o nível dos eletrólitos ou o pH.
Nos pacientes que não urinam no pós-operatório imediato a avaliação do nível sérico de potássio é fundamental, pois, pode haver hiperpotassemia severa, necessitando terapêutica urgente. Esses pacientes devem permenecer em programa de hemodiálise até apresentarem diurese e melhora da função renal.
Quando a evolução do transplante é favorável a creatinina sérica no primeiro pós operatório deverá cair 50% do valor pré- operatório, no segundo dia deverá estar dentro dos níveis normais.
Nos casos de transplante com doador cadáver a queda dos níveis de creatinina sérica costuma ocorrer de forma muito mais lenta.
(nível de evidência: C)

Comentários:

Nos casos de transplante com doador vivo a diurese deve ocorrer entre 5 a 30 minutos após o desclampeamento dos vasos, e costuma se apresentar com volume alto nas primeiras 12 horas, geralmente superior a 200 - 300ml/hora. Isso ocorre devido a expansão de volume que esses pacientes apresentam, associado ao uso de Manitol, diuréticos, aumento da osmolaridade e a uma provável disfunção tubular.

A reposição de volume não deve ser integral, mas sim, baseada em dados clínicos usuais como pressão arterial, freqüência cardíaca, câimbras e sede.
(nível de evidência: C)

Quando ocorrer oligúria deve-se pensar em hipovolemia devido desidratação, principalmente quando o paciente foi dialisado antes da cirurgia e perdeu muito líquido, ou como conseqüência a uma sequestração de fluidos pela cirurgia por si só.
(nível de evidência: C)

Quando ocorrer anúria pensar em complicações vasculares, sendo que o diagnóstico deve ser feito prontamente, com auxílio de cintilografia com DTPA e/ou Ultrassonografia com Doppler. Se for constatado adequado fluxo sanguíneo, procurar obstrução ureteral ou fístula urinária o que habitualmente ocorre na junção uretero-vesical. Não sendo encontradas alterações, está indicada a biópsia do enxerto. (Salomão et al 2000)

Hematúria, em geral, é conseqüência do implante ureteral; se for importante pode levar a obstrução da sonda vesical com aumento da pressão intra-vesical e dano para anastomose uretero- vesical, por vezes, é necessária a irrigação bexiga com sonda de 3 vias com soro fisiológico para evitar a obstrução.
(nível de evidência: C)

Após hipovolemia e obstrução urinária a Necrose Tubular Aguda é a causa mais freqüente da oligúria pós- transplante, sendo mais comum em transplantes com rim de cadáver onde ocorre em média em torno de 40%.(European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation part 1 , 2000)

Outras complicações que ocorrem no pós operatório imediato são os sangramentos e hematomas.(European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, part 1, 2000)

Atualmente com as técnicas mais apuradas na realização das provas cruzadas pre transplante, as rejeições hiper agudas são muito raras.

Os pacientes com vasculopatias, os diabéticos, os idosos e aqueles com varizes de membros inferiores, devem fazer profilaxia para evitar tromboses venosas profundas, iniciando exercícios de flexão dos membros inferiores logo após a cirurgia e nos casos mais graves usar heparina de baixo peso molecular.
(nível de evidência: C)

Referências

European Best Practice Guidelines for Renal Transpantation ( part 1) Nephrology Dialysis Transplantation, 2000; 15: s 7, 68

Salomão A, Salazar HM,Câmara FP, Ferreira SRC. In Manual de transplantes de órgãos e tecidos 

V. COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS PÓS-TRANSPLANTE

V. 1. COMPLICAÇÕES VASCULARES

V.1.1. TROMBOSE DE ARTÉRIA RENAL

Prevalência: Pouco freqüente, em torno de 1% (Lacombe 1975)

Etiologia: Tem como principal causa o erro técnico, mais comumente nas anastomoses de vasos de pequeno diâmetro (Nerstren et al 1972), seguindo-se das causas imunológicas, como nos episódios de rejeição hiperaguda ou aguda acelerada, sugerindo dano endotelial mediado por anticorpo (Harmer et al 1990). Doses elevadas de ciclosporina podem estar associadas com uma incidência de 7% de trombose arterial (Kahan 1989).

Quadro clínico: anúria súbita e ausência de fluxo arterial renal ao eco-doppler são dados para o diagnóstico. A anúria pode ser mascarada na presença de função residual dos rins nativos.

Diagnóstico: A confirmação pode ser feita com eco-doppler, cintigrafia renal com radio-isótopos (99Tc-DTPA), angio-ressonância com gadolíneo ou com arteriografia renal clássica. Há também grande aumento da DHL sérica (acima de 1.500 U).

Diagnóstico diferencial: rejeição humoral.

Tratamento: A reoperação deve ser imediata. Em raríssimos casos, quando o diagnóstico e a intervenção cirúrgicas são precoces, é possível salvar o enxerto Em geral, a nefrectomia do enxerto é a regra, não devendo ser adiada, pois se acompanhada de sepse a mortalidade é alta (Louridas et al. 1987).

Profilaxia: Escolha adequada do leito vascular onde será feita a anastomose arterial. Atenção para os casos com hematócrito acima de 37%. Em pacientes com história anterior de trombose arterial ou trombose venosa pós-transplantes ou em fístula AV, investigar a presença de anticorpo anti-cardiolipina e iniciar anti-coagulação pós-transplante imediato (Gray 1994). (nível de evidência: A)

V.1.2. TROMBOSE DE VEIA RENAL

Prevalência: entre 0,3 e 6% (Jones et al. 1988; Duckett et al. 1991) atingindo 10% das crianças de 2-5 anos de idade (Singh et al 1997).

Etiologia: Em geral se deve a fatores técnicos como torção, dobradura ou estenose da anastomose, compressão por hematoma ou linfocele.

Quadro clínico: ocorre em geral entre 3 a 9 dias após o transplante. A clínica varia entre desde a ausência de função primária do enxerto a anúria súbita, hematúria, dor local, aumento do enxerto e ruptura renal com hemorragia grave.

Diagnóstico: o eco-doppler apresenta pico arterial sistólico agudo com ausência ou inversão da onda diastólica. Ausência de fluxo venosos. Em caso de dúvida, a angio-ressonância confirma o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial: rejeição humoral, rejeição vascular e NTA grave

Tratamento: a cirurgia deve ser imediata. A precocidade do diagnóstico e da intervenção cirúrgica são fundamentais pois o tempo limítrofe para salvar o enxerto é de 1 hora após o evento trombótico.

Profilaxia: consiste em aprimorar a técnica de anastomose vascular. Evitar hipotensão no intra e no pós-operatório imediato. Escolha adequada do leito vascular onde será feita a anastomose. Em pacientes com história anterior de trombose arterial ou trombose venosa pós-transplantes ou em fístula AV, deve ser discutida a possibilidade anticoagulação e/ou uso de anti-agregantes plaquetários (Gray 1994). (nível de evidência: b)

V.1.3. LINFOCELE

Prevalência: complicação relativamente comum com incidência em torno de 10% (0,6 a 18%)

Quadro clínico: A maioria das coleções é pequena (< 3cm de diâmetro) e assintomática, resolvendo-se espontaneamente com o tempo. Linfoceles maiores manifestam-se clinicamente entre 15 e 180 dias após o transplante devido À compressão de estruturas adjacentes como ureter, bexiga e vasos ilíacos, podendo ocorrer disfunção do enxerto, massa palpável, hidronefrose e edema do membro inferior do lado do transplante (Teruel et al. 1983).

Diagnóstico: a presença de linfocele é confirmada por ultrassonografia, com os achados característicos de coleção líquida com ou sem hidronefrose. A aspiração com agulha por técnica estéril confirma o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial: deve ser feito com coleção de urina na loja renal. É feito através da punção e análise bioquímica da coleção. Os níveis de sódio potássio, creatinina e uréia na linfa são semelhantes aos do plasma.

Tratamento: Na linfocele não-infectada é feita a drenagem cirúrgica (marsupialização) por via laparoscópica ou cirurgia aberta. É importante que a janela peritoneal criada seja grande o suficiente (>2,5 x 5,0 cm) para evitar recidiva. Nos casos de linfocele infectada deve ser feita a drenagem externa e aplicação de substancias esclerosantes, como por exemplo iodopovidona.

Profilaxia: ligadura minuciosa dos vasos linfáticos durante a dissecção dos vãos ilíacos do receptor ou do pedículo do enxerto renal. A linfocele pode ter como etiologia a rejeição aguda (Gray 1994 e Lipay 1999) (nível de evidência: b)

V.1.4. ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL

Prevalência: ocorre em 2 a 10% (média 3,7%) (Benoit et al 1990)

Quadro clínico: hipertensão arterial severa pós-transplante com disfunção renal e/ou a presença de insuficiência renal aguda com NTA prolongada. Com um pico de aparecimento aos 6 meses (Lacombe 1975), pode manifestar-se tão cedo como 2 dias e tão tarde como 2 anos após o transplante.

Diagnóstico: a arteriografia permanece ainda como o padrão ouro para o diagnóstico de estenose de artéria renal (Gray 2001; Kahan 2000). O grau de estenose é considerado significante se comprometer > 50% da luz arterial. Recentemente, a angio-ressonância com gadolíneo tem permitido uma avaliação não invasiva e com eficácia comparável a da arteriografia renal convencional (Thornton et al 1999; Luck et al 1999). O eco-doppler é útil como screening, podendo mostrar aumento da velocidade do fluxo sangüíneo >6 kHz (Glicklich et al 1990). O teste com captopril, com dosagem da renina pode ser um método auxiliar no diagnóstico da estenose da artéria renal do rim transplantado (Rengel et al. 1998).

Tratamento: a conduta terapêutica depende da localização e do grau de estenose. O tratamento conservador pode ser utilizado nos casos de estenose leve em que a pressão arterial é controlável com medicação e o nível de creatinina no soro se mantém estável e < 3 mg/dl. A dilatação intra luminal com balão, com colocação de “stent é a terapia de escolha na maioria dos pacientes, especialmente recomendada nos casos de estenose localizada e distando > 1 cm da anastomose. A cirurgia é reservada para as lesões envolvendo a anastomose, ou nas proximidades desta, e nos casos de estenose precoce de artéria renal (Gray 2001; Kahan 2000). (nível de evidência: b)

V.2. COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS

As complicações urológicas mais freqüentes após o transplante renal envolvem a anastomose ureterovesical (fístula, estenose e refluxo) com uma frequencia que varia de 5 a 10% nas diferentes séries (Cranston 2001). Embora raramente fatais, são causas importantes de morbidade, associados-se ocasionalmente com a disfunção crônica ou mesmo a perda do enxerto.

V.2.1. FÍSTULA URINÁRIA

Pode ocorrer ao nível da bexiga, ureter ou cálices renais. O vazamento urinário pode se coletar em volta do enxerto ou ocorrer para o retroperitônio. A fístula urinária pode exteriorizar para a pele através da incisão cirúrgica.

Prevalência: 5,7%

Quadro clínico: Abaulamento da loja, podendo ocorrer extensão para o períneo ou escroto, diminuição da diurese com manutenção da função renal. A fístula urinária pode exteriorizar para a pele através da incisão cirúrgica .

Diagnóstico: ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistografia miccional e uro-ressonânica são métodos utilizados para o diagnóstico e caracterização da fístula urinária.

Diagnóstico diferencial: linfocele. A análise bioquímica do líquido (fístula urinária) caracteriza-se por apresentar níveis elevados de uréia, creatinina e potássio.

Profilaxia: basei-ase nos cuidados técnicos por ocasião da nefrectomia do doador, com preservação da vascularização do ureter e da cirurgia de reimplante ureteral. A colocação de duplo jota está indicada sempre que as condições ureterais e/ou vesicais forem consideradas insatisfatórias no intra-operatório.

Tratamento: o tratamento depende do tipo de fístula urinária.

Fístula urinária por problema na implantação uretero-vesical: A manifestação é geralmente precoce, na primeira semana pós-Tx.
Tratamento: cirúrgico. Deve ser feito o reimplante ureteral sempre associado com derivação urinária (duplo jota).

FÍSTULA URINÁRIA POR NECROSE DE URETER: Causada por isquemia, costuma ocorrer na segunda ou terceira semana pós-transplante.
Tratamento: reimplante ureteral. A melhor conduta cirúrgica é a uretero-pielo-anastomose utilizando-se o ureter do receptor, sempre com derivação urinária (duplo jota). (nível de evidência: b)

Fístula vesical : A fístula vesical manifesta-se em geral nas primeiras duas semanas, devendo ser suspeitada nos casos em que o reimplante de ureter não tenha sido feito via extra-vesical (Politano Leadbetter). Nestes casos, a uretrocistografia miccional tem valor diagnóstico. A maioria dos casos pode ser controlada somente com a manutenção de sonda vesical de demora. No entanto, lacerações maiores necessitam de exploração cirúrgica imediata com reparo primário e descompressão vesical durante 2 a 6 semanas (Kahan 2001). (nível de evidência: b)

V.2.2. OBSTRUÇÃO URINÁRIA

Prevalência: 8,5%

Quadro clínico: perda de função renal com anúria ou diminuição abrupta da diurese. Pode manifestar-se cedo ou tardiamente no pós-transplante associada ou não com infecção urinária.

Diagnóstico: ultrassom que revela hidronefrose. Uro-ressonância pode dar o nível da obstrução.

Tratamento:

Quadro clínico: Dor local, aumento da loja, anúria ou oligúria, sinais periféricos de sangramento.

Diagnóstico: Queda do hematócrito. A ultrassonografia confirma o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial: com ruptura renal ou ruptura parcial da anastomose arterial.

Tratamento: O hematoma deve ser imediatamente drenado pois pode trazer conseqüências importantes: compressão de veia renal ou ureter, podendo levar a fístula urinária; insuficiência renal aguda e supuração na loja renal. Hematomas pequenos não precisam ser drenados, principalmente se não houver compressão de estruturas importantes ou infecção. A profilaxia do hematoma deve ser feita no ato cirúrgico, através de ligadura cuidadosa dos vasos. O uso de crio-precipitado de plasma pode estar indicado. (nível de evidência: c)

V.3.2. RUPTURA RENAL

Manifesta-se como hematoma de loja, só que surge mais tardiamente, após a primeira semana; costuma estar associado com rejeição grave, necrose tubular aguda grave, trombose venosa ou obstrução urinária.

Quadro clínico: abaulamento súbito na loja renal, com dor local, hipotensão e queda de hematócrito.

Diagnóstico: a ultrassonografia revela um hematoma na loja renal. O diagnóstico é sempre cirúrgico.

Tratamento: intervenção cirúrgica imediata, limpeza da loja e sutura da lesão. Nefrectomia nos casos extremos.

Profilaxia: critério mais rigoroso de indicação de biópsia em casos que já apresentem sinais ultrassonográficos de edema renal. Evitar dopamina no intra e pós-operatório imediato. (nível de evidência: b)

V.3.3. RUPTURA DA ANASTOMOSE ARTERIAL

Complicação extremamente grave, ocorre por infecção na zona da anastomose arterial conseqüente à fístula urinária, hematoma infectado ou menos freqüentemente por localização na zona da sutura arterial de agente infeccioso proveniente da corrente sanguínea. Pode ainda ser decorrente de falha técnica cirúrgica.

Quadro clínico: semelhante à ruptura, porém com maior gravidade. O quadro clínico é dramático: sinais de choque hemorrágico, associados a aumento da loja renal ou sangramento pela incisão cirúrgica.

Diagnóstico: sempre cirúrgico

Tratamento: cirurgia imediata. Em casos de suspeita de origem infecciosa a remoção do enxerto é mandatória. (nível de evidência: b)

Referências

Benoit G, Moukarzel M, Hiesse T et al. Transplant renal artery stenosis: experience and comparative results between surgery and angioplasty. Transplant Int 1990; 3: 137-140

Cranston D, Little D. Urological complications after renal transplantation. In kidney transplantation principles and practice. Edited by Morris P.J. Philadelfia. WB Saumders Company 2001 5th. Ed, cap 29; 435-444

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Glicklich D, Tellis VA, Quinn T et al. Comparison of captopril scan and Doppler ultrasonography as screening tests for transplant renal artery stenosis. Transplantation 1990; 49: 217-218

Gray, D.W.R. - Vascular and lymphatic complications after renal Transplantation. In kidney transplantation Principles and practice. Edited by Morris, P.J. Philadelfia. WB Saumders Company 1994 4ª. Ed, cap 22; 314-329.

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VI.4. Infecção por Citomegalovírus

Recomendações:

1) O status sorológico deve sempre ser verificado no doador e no receptor antes do transplante (ELISA sensível para anticorpo IgG específico anti-CMV). Tal avaliação permite melhor aferição do risco de infecção/doença por CMV após o transplante, assim como o uso mais adequado de profilaxia. (nível de evidência: A)

2) Devido à alta prevalência de infecção por CMV após o transplante renal, a investigação sistemática de infecção pelo CMV se justifica em todos os receptores nos 3 primeiros meses. Esta investigação deve ser repetida caso ocorra qualquer episódio febril ou sinal sugestivo de doença por CMV (leucopenia, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas, disfunção do trato gastrointestinal ou pneumonia dentro do primeiro ano pós-transplante). (nível de evidência: B)

3) A investigação para infecção por CMV deve incluir a detecção viral nos leucócitos do sangue periférico através da técnica de antigenemia ( detecção de antígeno pp65 por imunoperoxidase) ou outra mais sensível. Sorologia seriada deve ser feita para a detecção de soroconversão de status negativo para positivo e/ou da produção de IgM para IgG (lembrando que sua positivação pode ser mais tardia). (nível de evidência: B)

4) Para que se diminua o risco de infecção por CMV em receptores soronegativos, estes devem receber produtos sangüíneos seguros (produtos sangüíneos selecionados de pessoas CMV soronegativos ou filtrados após depleção leucocitária), quando indicado. (nível de evidência: C)

5) Todo o receptor soronegativo para CMV que recebe um rim de um doador soropositivo (D+/R-) ou de um doador não sorotipado, deve receber profilaxia iniciada no momento da cirurgia. (nível de evidência: A)

6) Durante o 1º ano pós-transplante, todo receptor soropositivo para CMV que receber anticorpos anti-linfocitários, monoclonal (OKT3) ou policlonal (ALG, ATG) para terapia de indução ou para a reversão de rejeição aguda esteróide-resistente, deve ser submetido à vigilância rotineira com antigenemia semanal ou quinzenal. Alternativamente, estes pacientes devem receber um curso de ganciclovir profilático durante a duração do tratamento com o anticorpo anti-linfocitário. (nível de evidência: B)

7) A profilaxia anti-CMV deve ser selecionada a partir de uma das seguintes opções (nível de evidência A):

a) Ganciclovir na dose de 10 mg/kg/dia (5 mg/kg x 2), por pelo menos 14 dias, com ajustes regulares para a função renal;

b) Ganciclovir oral administrado por período mais longo (2 a 12 semanas) na dose de 2250 a 3000 mg/dia (750 a 1000 mg x 3), com ajustes regulares para a função renal;

c)Aciclovir oral na dose de 3200 mg/dia (800 mg x 4), por 12 semanas, com ajustes regulares para a função renal;

d) Valaciclovir oral na dose de 8000 mg/dia (2000 mg x 4), por 90 dias, com ajustes regulares para a função renal;

e)Globulina hiper-imune administrada semanalmente por 6 semanas (dose alta) ou por 16 semanas (dose baixa);

8) Todo o receptor com CMV doença deve receber um tratamento curativo. Até o presente momento, o único tratamento validado é ganciclovir endovenoso, na dose de 10 mg/kg/dia (5 mg/kg x 2), por pelo menos 14 dias, com ajustes regulares para a função renal. (nível de evidência: A)

9) Alternativamente, estes pacientes (com CMV doença) podem receber ganciclovir endovenoso por 5 dias, seguido de ganciclovir oral na dose de 2250 a 3000 mg/dia (750 a 1000 mg x 3), com ajustes regulares para a função renal, por períodos mais longos (de 2 a 12 semanas) (exceto em pacientes com doença invasiva). (nível de evidência: B)

10) Todo o paciente com infecção CMV assintomática, mas com evidências que sugiram atividade viral (positivação de anticorpos IgM e/ou elevação dos títulos de IgG em pelo menos 4x e/ou antigenemia positiva e/ou positivação do PCR para CMV) em exames de rotina realizados no período inicial após o transplante renal, podem receber um tratamento pré-emptivo de forma a evitar a proliferação viral e, conseqüentemente, o quadro de CMV doença ou deverão ser seguidos de perto para o eventual aparecimento de sinais/sintomas sugestivos de atividade da doença (para, então, serem tratados). (nível de evidência: B)

11) Episódios de rejeição aguda estão claramente associados com CMV infecção ou doença. Nestas situações, o tratamento da CMV infecção ou doença deve ser o objetivo inicial, através de ganciclovir endovenoso, conforme acima descrito. Caso seja necesário, pulsoterapia com metilprednisolona deve ser empregada. Anticorpos anti-linfocitários (ALG/ATG/OKT3) devem ser evitados sempre que possível (nível de evidência: C)

12) No tratamento para CMV em qualquer categoria, a antigenemia pode ser usada como controle de tratamento, como forma de descartar ocorrência de resistência primária ou uso de dose inadequada quando do ajuste para função renal. (nível de evidência: B)

Comentários:

O citomegalovírus é um vírus pertencente à família Herpesviridae. Na maioria das espécies animais estudadas foi possível o isolamento de pelo menos 1 tipo de herpesvírus. Oito herpesvírus foram, até o momento, isolados em seres humanos (vírus herpes simplex 1 [HSV-1], vírus herpes simplex 2 [HSV-2], citomegalovírus humano [HCMV], vírus varicella-zoster [VZV], vírus Epstein-Barr [EBV], herpesvírus humano 6 [HHV6], herpesvírus humano 7 [HHV7] e herpesvírus humano 8 [HHV8 ou Herpesvírus associado ao Sarcoma de Kaposi]).

Acredita-se que os seres-humanos são o único reservatório para o HCMV. A transmissão pode ser vertical ou horizontal. Esta última ocorre após contato inter-pessoal direto ou indireto. Várias são as vias de transmissão. A disseminação oral e a respiratória parecem ser dominantes, entretanto, existem evidências para a transmissão sexual e através do leite materno, assim como por transfusões sangüíneas e órgãos e tecidos transplantados. Como conseqüência, é uma infecção endêmica e de alta prevalência na população em geral.

A infecção primária em indivíduos saudáveis, apresenta-se tipicamente como uma síndrome “mononucleose-like” (mal-estar, mialgias, febre, anormalidades das provas de função hepática, linfocitose com excesso de linfócitos atípicos [10-50%]), mas com ausência de linfadenopatia e dor de garganta, e com monoteste negativo. Esta costuma ser seguida de infecção persistente. A recorrência clínica é geralmente causada por reativação; reinfecção também ocorre, possivelmente devido à diversidade antigênica do CMV e na grande maioria dos casos é sub-clínica.

A infecção pelo citomegalovírus é importante em transplante renal por sua alta prevalência, pela gama variada de síndromes clínicas associadas e pela capacidade imunomoduladora do vírus, assim como pela morbidade e mortalidade que podem resultar.

Definições:

A fim de facilitar a compreensão e, conseqüentemente, o manejo desta infecção, é necessário que sejam estabelecidas algumas definições.

1. Infecção primária: Primeiro episódio de infecção pelo CMV. Ocorre em indivíduo com sorologia anti-CMV previamente negativa. Geralmente ocorre positivação da sorologia (IgM e IgG) anti-CMV e da antigenemia para CMV.

2. Infecção secundária: Pode ser dividida em i) reativação (quando a cepa viral latente se manifesta clinicamente), ou ii) reinfecção (quando indivíduo portador de infecção latente por determinada cepa do CMV é infectado com uma segunda cepa do mesmo vírus). Esta também é denominada de superinfecção. Ocorre em indivíduos com sorologia IgG anti-CMV positiva; geralmente ocorre positivação da sorologia IgM anti-CMV e/ou elevação do título sérico de IgG anti-CMV. Outros testes que evidenciam a presença viral (como a pesquisa da antigenemia para antígeno CMV pp65)também costumam ficar positivos.

3. Infecção latente: Persistência viral, de forma latente, em diversos tecidos do hospedeiro. Estes indivíduos tipicamente apresentam sorologia IgG anti-CMV positiva. Os demais testes (IgM e antigenemia para antígeno CMV pp65) são negativos.

4. Infecção ativa (ou CMV doença): Manifestações clínicas secundárias à infecção pelo CMV, primária ou secundária. Estas podem variar de febre, com ou sem leucopenia, a mialgias e mal-estar, até hepatite ou úlcerações gastro-intestinais, pancreatite, pneumonite e mais raramente encefalite. Em transplante renal, a única manifestação inicial pode ser a disfunção do enxerto.

5. Profilaxia anti-CMV: Na ausência de profilaxia, a incidência de infecção por CMV após o transplante de órgãos sólidos varia de 80 a 100% em combinações D+/R- (ou seja, doador positivo e receptor negativo, sorologicamente para CMV). Profilaxia da infecção. Para isto, o primeiro passo deve ser a compatibilidade sorológica para CMV entre doador e receptor. Preferentemente, sempre deveríamos empregar órgãos de doadores negativos para CMV. Como isto geralmente não é possível, deveríamos sempre escolher receptores negativos quando o doador é negativo. A combinação mais deletéria é a D+/R-, que deve receber profilaxia. Outro importante elemento, geralmente não observado pela equipe encarregada, é a transfusão de sangue (e derivados) CMV negativos. Na profilaxia da doença CMV (necessária na combinação D+/R-, D+/R+ ou D-/R+ [infecção primária ou secundária]), várias abordagens podem ser empregadas. A imunização passiva com gama globulina humana ou com globulina hiper-imune anti-CMV tem sido empregada com relativo sucesso. A segunda é preferível por conter títulos mais altos de anticorpos anti-CMV. O maior problema com estas preparações é o alto custo. Profilaxia com drogas anti-virais (ganciclovir e valaciclovir) também tem sido empregada com relativo sucesso (retardo de infecção por CMV e prevenção de CMV doença). Neste caso, a terapia anti-viral é empregada desde o momento do transplante em grupos considerados de risco (ver abaixo) para o desenvolvimento de CMV doença. O tempo de tratamento profilático é variável, mas, a duração é em média, de 4 a 12 semanas.

6. Tratamento pré-emptivo: É uma forma mais específica de profilaxia, empregada por período de tempo mais curto (2 a 3 semanas) e em situações em que existe alta probabilidade do desenvolvimento de doença CMV. Duas situações se destacam: i) quando preparações anti-linfocitárias são empregadas (terapia de indução ou no tratamento de rejeição aguda corticóide-resistente); ii) quando testes para detectar a presença de viremia (antigenemia pp65) são realizados periodicamente, em pacientes previamente negativos, para detectar precocemente a replicação viral. Uma vez positivos, indicam o tratamento pré-emptivo.

Diagnóstico:

O médico transplantador deve sempre considerar a possibilidade de infecção citomegálica ser a responsável direta ou de forma subjacente por um determinado quadro clínico. Tipicamente, a doença se manifesta entre o primeiro e o sexto mês pós-transplante. O paciente pode apresentar-se com um ou com diferentes combinações dos seguintes sinais e sintomas: febre, fraqueza, indisposição, cansaço, dores musculares e/ou articulares, elevação de creatinina, leucopenia, linfopenia, anemia, plaquetopenia ou infecções oportunísticas por fungos, vírus ou parasitárias (por exemplo, pneumonia por aspergilose invasiva associada à viremia ou à pneumonia CMV). A elevação de creatinina pode dever-se tanto a uma lesão diretamente atribuída ao vírus (que melhora com terapia anti-viral) ou à rejeição aguda (efeito imunomodulador do vírus). Além disso, a infecção pelo CMV também é um fator de risco para o desenvolvimento de doença linfo-proliferativa pós-transplante associada ao vírus Epstein-Barr. Finalmente, doença órgão-específica pode ocorrer: pneumonia, hepatite, miocardite, retinite e/ou úlceras gastro-intestinais. Na suspeita de doença órgão-invasiva (por exemplo, pneumonia), deve-se submeter o paciente, sem perda de tempo, a procedimentos invasivos diagnósticos (por exemplo, broncospia com lavado e biópsia transbrônquica) a fim de elucidar a etiologia e iniciar prontamente o tratamento específico.

Do ponto de vista laboratorial, inicia-se com a realização dos testes sorológicos, que são principalmente empregados para indicar latência viral nos candidatos a receptor e doador. Sua sensibilidade está muito diminuída no período pós-transplante, devido à imunossupressão induzida por drogas. Portanto, enquanto a positivação de IgM e/ou a elevação dos títulos (em pelo menos 4x) de IgG indicam infecção primária ou secundária, a não positivação destes testes não descarta tais diagnósticos. Frente a uma suspeita clínica de citomegalovírus e sorologia negativa, devemos proceder a um dos seguintes testes: antigenemia pp65 (avaliada em leucócitos de sangue periférico) ou PCR para CMV-DNA. O primeiro é preferível, devido à sua alta sensibilidade e especificidade. O segundo, apesar de sensível, é pouco específico, não distinguindo vírus latente de ativo. Novos testes moleculares, como RT-PCR, teste da captura híbrida direta do CMV-DNA ou teste da amplificação de ácido nucleico baseada em seqüência (NASBA) ainda encontram-se em fase de avaliação. (antigenemia e PCR equivalem-se como métodos diagnósticos.)

O diagnóstico pode ser feito também pela demonstração do vírus (ou de sua repercussão) em tecidos obtidos por biópsia (estômago, cólon, esôfago, pulmão e bexiga, entre outros).

Sugestão de esquema de dose de Ganciclovir a ser empregado de acordo com a creatinina sérica:

Em casos de infecção citomegálica resistente ao ganciclovir, deve-se empregar Foscarnet ®.

VIII. Rejeição Crônica em Transplante Renal (Nefropatia Crônica do Transplante) 

A rejeição crônica do transplante é a principal causa de perda do enxerto após o primeiro ano. Pela dificuldade de se separar o componente de agressão imunológica que levaria à rejeição crônica, de outros fatores de agressão ao enxerto não imunológicos, a designação nefropatia crônica do transplante tem sido mais utilizada recentemente. Existem vários fatores de risco associados ao aparecimento da rejeição crônica, mas o papel exato de cada um destes fatores ainda não está esclarecido: Destacam-se entre eles a condição do órgão doado (idade do doador, causa de morte encefálica, condição hemodinâmica, tempo de isquemia fria e co-morbidades presentes), o esquema imunossupressor utilizado e a presença e intensidade de episódios de rejeição aguda. A tendência atual de maior uso de órgãos "marginais"com o objetivo de aumentar a oferta de órgãos para transplante, deve aumentar o risco e a incidência da rejeição crônica.

VIII. 1. Quadro clínico, definição e impacto

Piora progressiva da função renal

Presença de proteinúria, menor que 1,0 g/dia em 50% dos casos

Presença de Hipertensão Arterial (> 90%)

Manifestações clínicas usualmente ocorrem após 6 meses de transplante

Alterações histológicas típicas:Hiperplasia fibro-intimal das artérias, atrofia tubular e fibrose intersticial e glomerulopatia do transplante.

Principal causa de perda do enxerto após 1 ano (responsável por 20 a 70% das perdas). (nível de evidência: B)

Muitas vezes pelo quadro clínico é dificil a separação entre os quadros de rejeição aguda tardia, nefrotoxicidade por ciclosporina ou tacrolimus, recidiva ou GN de novo e rejeição crônica.

1. Fatores de Risco: Imunológicos e/ou não imunológicos

Imunológicos:

Episódios de Rejeição Aguda (nível de evidência: A)

Baixa compatibilidade HLA (nível de evidência: B)

Rejeições sub-clínicas ((nível de evidência: C)

Imunossupresão insuficiente (geralmente por baixa aderência ao regime terapêutico) (nível de evidência: C)

Não Imunológicos:

Idade do Doador, desproporção do tamanho entre doador (pequeno) e receptor (grande) ((nível de evidência: B)

Raça do Receptor ((nível de evidência: B)

Necrose Tubular Aguda ((nível de evidência: B)

Nefrotoxicidade ((nível de evidência: A)

Diminuição de massa renal ((nível de evidência: C)

Hipertensão arterial ((nível de evidência: B)

Hiperlipidemia ((nível de evidência: B)

Infecção por CMV ((nível de evidência: C)

O conhecimento dos vários fatores de risco deve ser utilizado com o objetivo de se intervir precocemente em cada um deles com o objetivo de se evitar o aparecimento da rejeição crônica.

VIII. 2. DIAGNÓSTICO

Suspeita clínica

Confirmar diagnóstico com biópsia renal

Diagnóstico diferencial: rejeição aguda, obstrução ureteral, estenose da artéria renal e pielonefrite aguda, nefrotoxicidade crônica por ciclosporina ou tacrolimus, recidiva do doença primária.

O diagnóstico deve sempre ser confirmado por biópsia renal. A intensidade das alterações tubulointersticiais pode variar muito e às vezes pode ser dificil se separar a lesão que ocorreu no doador de um processo progressivo que esteja ocorrendo no receptor. A intensidade de fibrose tubulointersticial e atrofia tubular observada em biópsias protocolares, isto é, em pacientes com função renal estável, se correlaciona com o desenvolvimento de rejeição cronica na evolução. Este dado sugere que a lesão histológica pode estar presente antes da deterioração da taxa de filtração glomerular.

VIII. 3. TRATAMENTO

Imunossupressão:

Pacientes em uso de esquema tríplice (CSA, AZA, Pred):

Diminuir dose de Ciclosporina A (120 a 80 ng/ml) e substituir azatioprina por MMF (2,0 gr/dia).

Pacientes em uso de CsA e Pred:

Diminuir dose de Ciclosporina A (120 a 80 ng/ml) e associar MMF (2,0 gr/dia).

Pacientes em uso de AZA e Pred:

Substituir azatioprina por MMF (2,0 gr/dia).

Outros esquemas Imunossupressores:

Diminuir dose de inibidores de calcineurina e associar MMF, caso não esteja sendo usado. Uma opção é usar tacrolimus no lugar da ciclosporina, e vice-versa. Pode-se também substituir o inibidor de Calciuneurina por Rapamicina, associado ao MMF e prednisona. A eficácia destes tratamentos propostos ainda não está comprovada, mas podem ser adotados. ((nível de evidência: C)

Tratamento não Imunossupressor:

Controle rigoroso da Hipertensão Arterial, utilizando preferencialmente inibidores da ECA ou antagonistas da AII. ((nível de evidência: A)

Controle da Dislipidemia (Statinas: Pravastatina?) ((nível de evidência: B)

Dieta hipoproteica ((nível de evidência: D)

Não existe nenhuma terapêutica que comprovadamente bloqueie a progressão da rejeição crônica, mas existe um consenso em se diminuir os fatores que propiciam sua evolução, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, dimiuir ou retirar drogas ou associações de drogas potencialmente nefrotóxicas (ciclosporina, tacrolimus, etc). Dados de modelos experimentais de rejeição crônica e de modelos de progressão de insuficiência renal demonstraram bons resultados com a associação de mofetil micofenolato e inibidores da ECA ou antagonistas de receptores de AII.

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